Spett.le
Assessorato Igiene Sanità e Assistenza sociale 
Per il tramite della Azienda USL n._________
Di___________________________________

Oggetto: Contributo trasporto salma  L.R. 26/07/1991, n. 26 

Il sottoscritto________________________________ nato a_______________________________
Il _____________________, residente in _____________________via _____________________
Chiede la concessione del contributo per il trasporto della salma del defunto__________________
___________________________________________________ ai sensi della L.R. n. 26/91 art. 26.
Ed allega la seguente documentazione:
•	Autorizzazione al ricovero
•	Certificato della struttura sanitaria extra regione attestante il periodo di ricovero
•	Certificato di morte
•	Fattura quietanzata della spesa sostenuta per il solo trasporto della salma o titolo equipollente
•	Certificato di residenza dell’intestatario della fattura
•	Fotocopia del codice fiscale

Chiede che la somma dovuta sia accreditata mediante_____________________________________
________________________________________________________________________________

                                                                                                                                                 _________________________                             _________________________________
                     Data                                                                                   firma