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da
€ 16,00

AUTORIZZAZIONE INTEGRATA AMBIENTALE
(D.lgs. 3.04.2006 n. 152 e s.m.i.)
DOMANDA
•	Alla Provincia di ___________________
_________________________________
_________________________________

Il sottoscritto 	 		nato il 	 	
a  	 		(prov.) 		codice ISTAT 	 	
residente a	 		(prov.) 		codice ISTAT	 	
via	 		n.	 	
ai sensi della normativa in oggetto e delle vigenti disposizioni regionali,	
CHIEDE
in qualità di gestore, l'autorizzazione integrata ambientale per l’installazione IPPC, 
denominato: ____________________________________________________________________________
di cui alla sotto indicata situazione
 Nuova attività		

 Attività esistente      	 
	   Prima autorizzazione                            	
	   Riesame a seguito di scadenza naturale della precedente autorizzazione (indicare gli estremi AIA)
   Riesame a seguito della pubblicazione sulla GUCE di decisioni relative alle conclusioni sulle BAT (indicare gli estremi AIA)
   Riesame, ai sensi dell’art. 29-octies, com. 4, (indicare gli estremi AIA)	
	   Voltura a seguito di cambio ragione sociale
   Trasferimento dell’installazione 	
	   Nuova autorizzazione a seguito di modifica sostanziale 
   Modifica non sostanziale	
	   Nuova autorizzazione a seguito di revoca della precedente autorizzazione (indicare gli estremi dell’atto)
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	   Regolarizzazione dell’installazione esistente	
 Attività da dismettere	Data prevista per la dismissione dell’installazione 
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(compilare solo se è prevista la dismissione entro il tempo di validità dell’AIA)	
(barrare le caselle interessate)
A tal fine allega:
a)	elenco dei documenti a corredo della domanda (2 copie);
b)	schede con relativi allegati e sintesi non tecnica, così come indicato nell’elenco dei documenti (2 copie);
c)	attestazione del pagamento relativo ai costi di istruttoria (anticipazione);
d)	copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore.
Allega inoltre:
e)	una copia della documentazione di cui ai succitati punti a) e b) per l’accessibilità al pubblico;
f)	cd-rom (dvd) contente la domanda di AIA e i documenti di cui ai punti a) e b).
Il Sottoscritto si impegna, inoltre, a trasmettere all’ARPAS, alla Regione e al Comune, contestualmente alla presente, una copia della domanda e della documentazione di cui ai succitati punti a) e b), sia sottoforma cartacea che su supporto informatico (cd rom – dvd) 
Eventuali comunicazioni potranno essere inviate al seguente recapito()  						
							
Il sottoscritto dichiara di essere edotto di quanto riportato nella guida alla compilazione della domanda di autorizzazione integrata ambientale e di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni false o non più rispondenti a verità.

Luogo e data	     	                    Firma del Gestore()				

N.B.: Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs 196/2003 si informa che i dati contenuti nella presente domanda verranno utilizzati unicamente per provvedere allo svolgimento delle funzioni istituzionali previste in materia di tutela ambientale.