All’Assessorato Regionale dell’Igiene e Sanità e dell’Assistenza Sociale
Servizio qualità dei servizi e governo clinico
Via Roma 223, Cagliari

Oggetto: 	Richiesta autorizzazione vendita on line dei medicinali senza obbligo di prescrizione (SOP e OTC) D.Lgs. 223/06 art. 112 – quater, convertito in L. 248/06
Sotto la propria responsabilità ai sensi del Dpr 445/2000, consapevole delle sanzioni penali e delle conseguenze di decadenza dai benefici conseguiti, nei casi di dichiarazioni false o mendaci il sottoscritto
(nome/cognome)…………………………………………………………………………………………………………..
nato a …………………………………………………………………………..prov. (…..) il………/…../….………….,
legale rappresentante della Farmacia/Esercizio Commerciale di cui alla legge 248/06………………………………………………………………………………………………………………………
sita in……………………………………………………………………………………………………………………….
via…………………………………………………………………………………………………………………………..
indirizzo pec……………………………………………………………………………………………………………….
P.I.V.A………………………………………tel.………………………………………/………………………………….
Codice Univoco Ministero della Salute……………..
CHIEDE
L’autorizzazione regionale per la vendita a distanza al pubblico di medicinali senza obbligo di prescrizione mediante i servizi della società dell’informazione.
Precisa la data prevista di inizio attività di vendita a distanza tramite il servizio della società dell’informazione (…./…./…..)
Indirizzo del sito WEB dedicato al commercio elettronico:
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Dati del registrante del sito……………………………………………………………………………………………..
Dati del contatto amministrativo del sito………………………………………………………………………………
Il sottoscritto è consapevole che ogni cambiamento dei dati sopra riportati non comunicato a codesto ufficio entro 30 giorni, comporterà la decadenza dell’autorizzazione concessa.
Autorizzo al trattamento dei dati personali ai sensi del D.lgs. 193/03.
Si allega:
Copia fotostatica documento d’identità e codice fiscale in corso di validità.
2 marche da bollo 

Luogo e data_________________								Firma