Alla Direzione dell’organizzazione e del personale
Servizio previdenza, assistenza e F.I.T.Q. 
viale Trieste 190 – 09123 Cagliari
personale@pec.regione.sardegna.it 

MANIFESTAZIONE DI VOLONTA’ ALLA SOTTOSCRIZIONE DELLA CONVENZIONE

Il sottoscritto____________________________________________________________________________
nat___ il_________________________________ a ____________________________________________
in qualità di ____________________________________________________________________________
della Società / Istituto_____________________________________________________________________
con sede legale in________________________________________________________________________
indirizzo PEC___________________________________________________________________________
codice fiscale / partita IVA:_________________________________________________________________
e iscrizione all'albo degli intermediari finanziari / al Registro Unico degli Intermediari assicurativi e riassicurativi-RUI al n. ____________________________________________________________________
in applicazione della Delibera della Giunta regionale n. 67/2 del 29 dicembre 2015, chiede di poter sottoscrivere con la Regione Autonoma della Sardegna la convenzione per:
□ Contratti di finanziamento
□ Contratti di assicurazione
□ Contratti di assicurazione RC auto

Cagliari,

Per la Società / Istituto_________________________________________________________________________

Allegati: copia documento di identità del soggetto sottoscrittore