Scheda per la sorveglianza epidemiologica della malattia di Creutzfeldt-Jakob

Iniziali del paziente: .....................................;
medico segnalatore: ............................................;
indirizzo dell'ospedale: .......................................;
tel. ..............; fax ..............; e-mail ................;

Codice paziente (riservato ISS): ...........................;
numero cartella clinica ........................................;
data di nascita del paziente ...................................;
comune e provincia di nascita ..................................;
comune e provincia di residenza ................................;
data di esordio della malattia ................................(mese/anno) ............;
sintomo di esordio ............................................;

segnalare la presenza di:
disturbi psichiatrici nelle prime fasi della malattia     SI      NO
decadimento intellettivo-demenza     SI     NO
mioclono     SI     NO
segni piramidali     SI     NO
segni extrapiramidali     SI     NO
segni cerebellari     SI     NO
segni visivi     SI     NO
mutismo acinetico     SI     NO
crisi epilettiche     SI     NO
parestesie/disestesie     SI     NO
EEG caratteristico*     SI     NO

*(complessi trifasici periodici punta onda, 1-2 c/s. Questo tracciato compare nella maggior parte dei pazienti con malattia di Creutzfeldt-Jakob. Può essere assente nelle fasi iniziali o terminali della malattia. Qualora l'EEG non fosse tipico, si consigliano ripetute registrazioni).

Altri esami strumentali effettuati **
TC     SI     NO		
RMN     SI     NO
PET     SI     NO
SPECT     SI     NO
** allegare eventuali referti

Familiarità per la malattia     SI     NO

Fattori di rischio ***

(*** esempi: registrazioni EEG con elettrodi corticali, interventi neurochirurgici, terapia con ormone della crescita di tipo estrattivo, impianto di dura madre, trapianto di cornea).
Professioni esercitate dal paziente: ..............................................................................................