Modello azione risarcitoria

AZIONE RISARCITORIA (art. 2043 C.C.)
Prospetto da compilare a cura del dipendente 

Dati identificativi del dipendente
Nome e cognome________________________________________________ (matr. ___________)
Luogo di nascita ____________________________________ data di nascita__________________
residenza _______________________________ via/piazza_________________________ n. _____
Categoria__________Sede di servizio _________________________________________________ tel. _____________________ indirizzo mail ____________________________________________
Dati incidente
Data incidente:________________________________ ora ___________________
assente dal lavoro dal_______________________________ al _____________________________
Breve descrizione del fatto:__________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Veicolo proprio____________________________________________ targa __________________
Assicurazione (denominazione dell’Agenzia e numero della polizza ) ________________________
________________________________________________________________________________
Dati identificativi della controparte
Veicolo del danneggiante_____________________________________ targa _________________
Proprietario______________________________________________________________________
Conducente (se diverso dal proprietario) _______________________________________________
Assicurazione (denominazione dell’Agenzia e numero della polizza ) ________________________
________________________________________________________________________________
Autorità competente (polizia, carabinieri, vigili urbani) eventualmente intervenuta ______________
________________________________________________________________________________

Documenti allegati:
- ⁭constatazione amichevole di sinistro (modulo blu)
- ⁭ denuncia di sinistro
- ⁭ verbale autorità pubblica sicurezza
- ⁭ n. _______ certificati medici
- ⁭ altro ________________________________________________________________________

Data, ____________________________ 	Firma _______________________________________