Domanda di anticipazione dell’indennizzo a favore delle vittime di atti violenti di natura ritorsiva o intimidatoria a causa dell’esercizio delle loro funzioni ai sensi della legge regionale n. 21 del 1998.

All'Assessorato degli affari generali, personale e riforma della Regione
Direzione generale dell'innovazione e Sicurezza IT
Servizio agenda digitale  
via Posada n. 1 - 09122 CAGLIARI
PEC:  innovazione@regione.sardegna.it 

OGGETTO: Domanda di anticipazione dell’importo dell’indennizzo per l’evento dannoso ___________________________ verificatosi in data ________________ 

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato/a a _______________________________________________________________________
il _______________________e residente in __________________________________________
 via ____________________________________________________________n.____________ 
codice fiscale __________________________________, tel. ___________________________
indirizzo PEC o email___________________________________________________________
in qualità di _______________________________ ed in relazione alla istanza  di indennizzo ex art. 2 comma 1, della Legge regionale n. 21 del 1998, del………………………….
CHIEDE
¥	di poter beneficiare, ai sensi dell’art. 2 bis, comma 3, della LR 21/98 ed in relazione alla DGR  n. 13/16 del 13.03.2018, dell’anticipazione dell’indennizzo nella misura del 50% dell'ammontare del danno accertato dall'Amministrazione, essendo trascorsi oltre sei mesi dalla presentazione dell'istanza. 
¥	che l’anticipazione gli venga accreditata sul conto corrente di cui alle seguenti coordinate bancarie (IBAN) (compilare in maniera chiara tutti i campi): 

Nome Banca _______________________ Agenzia/Filiale di ______________________________
PRODUCE
□	l’attestazione da parte del seguente ufficio giudiziario (es. Procura della Repubblica o GIP)…………………………………………………..di………………………………….. emessa in data……………………….. con la quale si dichiara che il procedimento penale relativo al fatto denunciato non è ancora chiuso con provvedimento del GIP; 
oppure
□	l’istante dichiara di avvalersi della presunzione in materia di chiusura delle indagini prevista dalla Delibera della Giunta Regione n. 13/16 del 13.03.2018.

Data ____/____/_______ 		Firma del richiedente_________________________

DICHIARAZIONE DI IMPEGNO A RESTITUIRE LE SOMME ANTICIPATE
Il/la sottoscritto/a si impegna a restituire le somme o le maggiori somme ricevute dalla Regione a titolo di anticipazione,  aumentate degli interessi legali decorrenti nel periodo compreso fra la data di erogazione e quella di restituzione oltre imposte, tasse ed oneri di qualsiasi natura supportati dalla Regione in dipendenza del recupero, in tutte le ipotesi previste dalla legge regionale n. 21/98 e/o da suoi atti attuativi o esecutivi che comportano la perdita del diritto all’indennizzo o nei casi in cui l’importo erogato a titolo di anticipazione risulti superiore all’indennizzo liquidabile dalla Regione.
Si impegna altresì a versare le somme richieste in restituzione entro 15 giorni dal ricevimento della richiesta inviata a mezzo PEC o lettera raccomandata con ricevuta di ritorno.
Il pagamento dell’importo richiesto dalla Regione sarà effettuato, pertanto a prima e semplice richiesta scritta, in modo automatico ed incondizionato, senza possibilità per il/la beneficiario/a o per altri soggetti comunque interessati di opporre alla Regione alcuna eccezione.
Il presente impegno ha validità fino all’emanazione del provvedimento di liquidazione dell’indennizzo spettante in relazione all’istanza presentata.
Il/la  sottoscritto/a si rende inoltre consapevole che l’azione di recupero non sarà impedita né dall'eventuale percezione in buona fede delle somme non dovute né dall’eventuale destinazione delle stesse a bisogni primari della vita.

Data……./………../………./           Firma del richiedente_________________________  

INFORMATIVA  E CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
1.	Informativa per il trattamento dei dati personali - “Diritti dell’Interessato” – del Regolamento UE n. 679/2016 (GDPR).
2.	Titolare del trattamento: Regione Autonoma della Sardegna, nella persona del Presidente. Su delega del Presidente (Decreto n. 48 del 23 maggio 2018) le funzioni del Titolare sono esercitate, nell’ambito di propria competenza, dal Direttore generale dell’organizzazione e del personale. Responsabile della Protezione dei Dati (RPD, ovvero DPO – Data Protection Officer) “Unità di progetto Responsabile della protezione dati per il sistema Regione”, nella persona del suo Coordinatore- Sede: Cagliari - Viale Trieste n. 186 - Tel.: 070.606.5735 - mail: rpd@regione.sardegna.it - pec: rpd@pec.regione.sardegna.it.
3.	Finalità e modalità di trattamento dei dati: 
a)	I dati forniti saranno trattati per le finalità istituzionali relative alla procedura selettiva a evidenza pubblica, ai sensi dell’art. 36, comma 2,  lett. a) del D. lgs. n. 50 del 2016.
b)	Il conferimento dei dati personali richiesti è obbligatorio ai fini dell’accettazione della domanda di partecipazione alla procedura in questione.
c)	Il trattamento dei dati personali è necessario per motivi di interesse pubblico e saranno comunicati, con procedure idonee, ad altri soggetti per i quali è previsto obbligo di comunicazione per legge o per l’espletamento delle finalità istituzionali. I destinatari della comunicazione sono: altri uffici regionali; soggetti aventi titolo ai sensi della legge n. 241/1990 e successive modifiche e integrazioni; altri soggetti pubblici per finalità di controllo e/o ispettive. I dati trattati non saranno comunicati a soggetti al di fuori del territorio UE. Il criterio utilizzato per determinare il periodo di conservazione dei dati personali è indicato dal Modello di massimario di selezione e scarto delle Giunte regionali. Il trattamento dei dati sarà svolto in forma automatizzata e/o manuale, con modalità e strumenti volti a garantire la massima sicurezza e riservatezza.
d)	Il soggetto interessato, in qualsiasi momento, ha diritto:
I.	di avere accesso ai propri dati personali e ottenere l’accesso alle informazioni previste dall’art.15;
II.	di ottenere la rettifica dei dati personali inesatti (art. 16), la totale cancellazione (art. 17), la limitazione di trattamento (art. 18);
III.	di ottenerne la comunicazione prevista dall’art. 19 sull’obbligo di notifica;
IV.	alla portabilità dei dati (art.20);
V.	di opporsi al trattamento (art. 21);
VI.	di non essere sottoposto a una decisione basata unicamente sul trattamento automatizzato, compresa la profilazione, che produca effetti giuridici che lo riguardano o che incida in modo analogo significativamente sulla sua persona (art.22);
VII.	di proporre reclamo all’autorità di controllo (Garante Privacy).
Modalità di presentazione dell’istanza 
La presente domanda può essere:
a) firmata in presenza del funzionario addetto a riceverla;
b) sottoscritta e trasmessa via posta, fax o via telematica unitamente a copia non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore; 
c) presentata tramite Posta elettronica certificata (PEC) all'indirizzo di posta elettronica certificata sopra indicata o tramite sottoscrizione con firma digitale.