Modello N. 2

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DICHIARAZIONE DEL LAVORATORE DA FIRMARE IN PRESENZA DEL MEDICO ESAMINATORE

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________
nato/a a __________________________________   (Prov. _____________)   il ______________________
residente a ________________________________  (Prov. ____________)   via ________________ n.___

nell' ambito dell' “Accertamento di assenza di tossicodipendenza in lavoratori addetti a mansioni che comportano particolari rischi per la sicurezza, l' incolumità e la salute di terzi” (Accordo n. 178 del 18 settembre 2008 , Conferenza Permanente per i Rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano)”, in relazione a quanto di seguito elencato

DICHIARA di

Avere fatto uso di sostanze stupefacenti o psicotrope anche solo occasionalmente nell' ultimo anno: SI □			 NO □

se SI 
quali	______________________________________________________________________________
quando	______________________________________________________________________________

Avere effettuato o avere in corso trattamenti per la
tossicodipendenza presso strutture pubbliche o private 		SI □			 NO □

se SI
quali _________________________________________________________________________________

Avere ricevuto interventi in Pronto Soccorso per intossicazione 
acuta o astinenza da sostanze stupefacenti o psicotrope		SI □			 NO □

se SI 
quali	______________________________________________________________________________
quando	______________________________________________________________________________

Avere effettuato ricoveri per il trattamento di patologie correlate 
al consumo di sostanze stupefacenti o psicotrope	SI □				 NO □

se SI 
quali	______________________________________________________________________________
quando	______________________________________________________________________________

Data _________________

Firma _______________________________