ALL. A    DOMANDA DI FINANZIAMENTO

All’Assessorato dell’Agricoltura 
e Riforma Agro-pastorale
Servizio Politiche di mercato e Qualità
	Via Pessagno 4
	O9126 Cagliari

Bando pubblico per il finanziamento di eventi regionali di promozione istituzionale dei prodotti agro- alimentari di qualità

Il/La sottoscritto/a ____________________________________ nato/a a_____________________________ il_____________ C.F. _______________________, residente a__________________________________
Prov.________ CAP_______________con domicilio in via ______________________________ n.______
a nome e nell’esclusivo interesse del Comune che rappresenta, 
CHIEDE
di poter beneficiare del finanziamento per la realizzazione del seguente progetto di promozione istituzionale:
□	Tipologia A
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

□	Tipologia B
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste, nei casi di dichiarazioni mendaci, dall'art. 76 dello stesso D.P.R, 

DICHIARA

□	Di esser legale rappresentante del Comune di ______________________ (indirizzo) ____________________________________________________________________________ (recapito telefonico) _____________________ (n. di fax) _________________________ indirizzo di posta elettronica ____________________________________________________ C.F. P.IVA. ____________________________________

□	di essere legale rappresentante del Comune di ___________________________, indirizzo) _____________________________________________________________________________ (recapito telefonico) _____________________ (n. di fax) _________________________ indirizzo di posta elettronica ____________________________________________________________________________C.F. P.IVA. ____________________________________ individuato come capofila dell’Associazione di Comuni composta dai comuni di: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
□	di aver preso visione del bando e di accettare quanto in esso prescritto;
□	di impegnarsi a farsi carico della propria quota di finanziamento;
□	di non beneficiare di altri finanziamenti per la realizzazione dello stesso progetto;
□	di presentare domanda di finanziamento per un solo progetto;
□	di non presentare domanda in forma singola e contestualmente in forma associata;
□	di impegnarsi a rispettare quanto previsto al punto 4 del bando relativo all’utilizzo del Logo della Regione Autonoma della Sardegna” .

In caso di concessione del finanziamento il conto corrente bancario o postale completo di codice IBAN intestato al Comune di ____________________________ sul quale accreditare il finanziamento è : ______________________________________________________________________________________

Allega alla presente domanda la seguente documentazione:
□	Delibera dell’organo :  
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
□	scheda illustrativa del progetto e del piano dei costi (Allegato B);
□	elaborato progettuale;
□	copia fotostatica documento di identità.

								Il proponente/legale rappresentante

								______________________________

								             (timbro e firma)