MODELLO 2
ISTANZA DEL DIPENDENTE
PART TIME NON SUP al 50%
•	Alla Direzione Generale 
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per il successivo inoltro 
•	Alla Direzione Generale del Personale e riforma della Regione
personale@pec.regione.sardegna.it

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SVOLGIMENTO DI INCARICO EXTRAISTITUZIONALE
DIPENDENTE PART TIME CON PRESTAZIONE LAVORATIVA NON SUPERIORE AL 50%

Dati del dipendente
Il/La sottoscritto/a __________________________________, nato a________________________________
il_____________________ matricola ______________Codice Fiscale ______________________________
Tel.______________________ e-mail________________________________________ in servizio presso la Direzione Generale ____________________________________________________ in qualità di dipendente con regime di lavoro a tempo parziale al ____% (NON sup. al 50%), 
Consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del DPR n. 445 del 28/12/2000,

CHIEDE
di essere autorizzato a svolgere il seguente incarico:
Natura e oggetto dell’incarico
_____________________________________________________________________________________
Luogo di svolgimento dell’incarico
_____________________________________________________________________________
Dati del soggetto conferente:
denominazione e ragione sociale_____________________________________________________
sede legale______________________________________________________________________
codice fiscale o partita IVA: _________________________________________________________
recapiti pec e mail ordinaria:___________________________________________________
Data inizio incarico ________________
Data fine incarico______________________(se non conosciuta al momento dell’istanza, può essere comunicata successivamente)
Proposta di contratto /convenzione
[ ]esistente (in tal caso allegare)
[ ]non esistente
Dichiarazioni del dipendente che richiede l’autorizzazione
Il sottoscritto dichiara che:
1.	lo svolgimento dell’incarico non pregiudica in alcun modo il regolare assolvimento dei propri compiti istituzionali e sarà effettuato al di fuori dell’orario di servizio;
2.	l’incarico non ha alcuna attinenza con contratti e convenzioni in corso, comunque stipulati dall’Amministrazione Regionale ai sensi della normativa in vigore;
3.	l’incarico non sarà svolto con l’utilizzo di mezzi, materiali, attrezzature dell’Amministrazione regionale né grazie alle informazioni di cui dispone per ragioni d’ufficio o acquisite in relazione alla propria attività lavorativa.
4.	non ricorre alcuna delle condizioni di incompatibilità assoluta indicate negli articoli 3 e 12 del decreto dell’Assessore del Personale n. 37/1 del 11/01/2021; 
5.	si impegna a comunicare immediatamente qualsiasi variazione di quanto riportato nella presente richiesta

Luogo e data 
Firma

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