Il sottoscritto _________________________ (matricola n. ________), residente a _____________________ (___) in 

Via/Piazza _________________________ n°___  (tel. ufficio _____________), con rapporto di lavoro a tempo pieno
				 a tempo parziale  
CHIEDE

la concessione del permesso retribuito dal giorno ___________ al giorno _____________ per assistere il/la proprio/a figlio/a minorenne di nome _____________________________, nato/a a ___________________________ il ___/___/___ ed in particolare per :
•	1.  RICOVERO OSPEDALIERO 	
Allegato:    Certificato di ricovero	

•	2. MALATTIA 	
- 2A -
ALLEGATI

	
    Certificato attestante malattia del figlio 
  ALTRO: ___________________________________________________________________________ 
                             __________________________________________________________________________	
- 2B -
DICHIARAZIONi	
Il sottoscritto,  DICHIARA		
•	di essere genitore solo, in quanto 	 l’altro genitore è deceduto
					 il figlio è stato affidato in via esclusiva al sottoscritto               
	(Prov. Tribunale di ___________________n. ____ del ___/___/___)
•	che l’altro genitore  di nome ___________________________________________ in qualità di lavoratore presso ____________________________________, con sede in ___________________________________ Via ______________________________________________________________, non è assente dal servizio
•	che l’altro genitore __________________________________________, che non svolge attività lavorativa, non ha potuto assistere il figlio per il seguente motivo: _________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	che l’altro genitore___________________________________________________, lavoratore autonomo (P.IVA _________________, attività ________________________,sede_____________________________), non ha potuto assistere il figlio poiché impegnato nell’attività lavorativa
•	ALTRO:_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________	

•	3. ACCOMPAGNAMENTO A VISITA/TERAPIA e AL PRONTO SOCCORSO 	
 - 3A -
 ALLEGATI

	
 	Certificato struttura sanitaria/del pronto soccorso attestante l’effettuazione della visita/terapia con indicazione dell’orario e che il figlio è stato accompagnato dal sottoscritto Compilare parte 3B SOLO se manca quest’ultima attestazione (accompagnamento) 
  ALTRO: _______________________________________________________________________________ 
                     ______________________________________________________________________________	
- 3B -
DICHIARAZIONi	- Parte da compilare quando non si presenta la certificazione attestante l’accompagnamento - 
Il sottoscritto DICHIARA		
•	di essere genitore solo, in quanto  	 l’altro genitore è deceduto
				                                     	 il figlio è stato affidato in via esclusiva al sottoscritto               
                                                                 (Prov. Tribunale di ___________________n. ____ del ___/___/___)
•	che l’altro genitore  di nome ___________________________________________ in qualità di lavoratore presso ____________________________________, con sede in ___________________________________ Via ______________________________________________________________, non è assente dal servizio
•	che l’altro genitore __________________________________________, che non svolge attività lavorativa, non ha potuto accompagnare il figlio per il seguente motivo: ___________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	che l’altro genitore ______________________________________________________, lavoratore autonomo (Part.IVA _____________ - attività ____________________ - sede ______________________________), non ha potuto assistere il figlio in quanto impegnato nella sua attività lavorativa
•	ALTRO:________________________________________________________________________________     
             ________________________________________________________________________________
             ________________________________________________________________________________
             ________________________________________________________________________________	

•	4.  ALTRA MOTIVAZIONE	
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________