Il sottoscritto _________________________ (matricola n. ________), residente a _____________________ (___) in 

Via/Piazza _________________________ n°___  (tel. ufficio ____________), con rapporto di lavoro 	 a tempo pieno
			                                       	 a tempo parziale  
CHIEDE
la concessione del permesso retribuito dal giorno ___________ al giorno ____________ per assistere il Sig / la Sig.ra 

______________________________________________ , nato/a a _________________ il ___/___/___ e residente a 

__________________________________________ (___) in Via/Piazza ______________________ n°___,   legato/a al 

sottoscritto in qualità di    parente o affine entro il secondo grado, cioè: __________________________________________________________________________________________
		  convivente (anagraficamente dimostrabile)

•	1.   RICOVERO OSPEDALIERO 	
Allegato:   Certificato di ricovero con attestazione che il sottoscritto era presente in ospedale  Si prescinde da  
                   questa ultima attestazione nel caso di ricovero del coniuge, del convivente more uxorio e dei  
                   figli. Si prescinde, altresì, anche per gli altri familiari nel giorno del ricovero, dell’operazione e 
                   delle dimissioni (documentare)	
•	2. MALATTIA 	
- 2A -
ALLEGATI

	
	   Certificato attestante malattia del familiare e necessità dello stesso di essere assistito 
 	 ALTRO: ______________________________________________________________________________ 	
- 2B -
DICHIARAZIONi	Il sottoscritto DICHIARA:		
•	che Il nucleo familiare (anagrafico) in cui risulta convivere il familiare da assistere è composto da:
NOME E COGNOME FAMILIARE	
LUOGO E DATA DI NASCITA	

RAPPORTO DI PARENTELA O AFFINITA'
	
OCCUPAZIONE       
 (se lav. dipendente indicare datore di lavoro e sede; se studente indicare denominazione e sede scuola; se lav autonomo indicare n° P.I., tipo di attività e sede)	
MOTIVI DI IMPOSSIBILITA' ALL'ASSISTENZA (se non lavoratore)

	

	

   	

	

	

	

	

	

	

	

•	che i soggetti maggiorenni lavoratori citati nel punto precedente non erano assenti dal servizio – o se  
 lavoratori autonomi erano impegnati nella loro attività lavorativa - nelle date di cui alla presente istanza. 	

•	3. ACCOMPAGNAMENTO A VISITA/TERAPIA 	
 - 3A -
 ALLEGATI

	
 	Certificato struttura sanitaria attestante l’effettuazione della visita/terapia con indicazione dell’orario e che il familiare è stato accompagnato dal sottoscritto Si può prescindere da questa ultima attestazione per il coniuge e il convivente more uxorio 
  Certificato medico che attesti la necessità dell’accompagnamento Compilare parte 3B nei casi in cui può non essere presentata tale attestazione   
  ALTRO: _______________________________________________________________________________ 
                     ______________________________________________________________________________	
- 3B - 
DICHIARAZIONi	- Compilare nei casi in cui non è necessario presentare la certificazione attestante la necessità dell’accompagnamento -
Il sottoscritto DICHIARA:		
•	Che il familiare da assistere si trova nelle seguenti condizioni:

•	Stato di gravidanza a rischio (moglie o convivente more uxorio)  documentare con certificato medico
•	Età superiore agli 80 anni
•	Stato di portatore di handicap in situazione di gravità - art. 3, comma 3 L. 104/92 - riconosciuto dalla    Commissione Medica dell’A.S.L. n° ___ di _______________________________ in data ___/___/___
•	Riconoscimento da parte dell'INPS o di altri Enti Pubblici di pensioni che presuppongano, di per sé, un'incapacità al lavoro pari al 100%  - quali le pensioni di inabilità o analoghe provvidenze  documentare
•	Riconoscimento da parte dell'INPS o di altri Enti Pubblici di pensioni o di analoghe provvidenze in qualsiasi modo denominate (quali le pensioni di invalidità civile, gli assegni di invalidità INPS, le rendite INAIL e simili) che individuino, direttamente o indirettamente, un'infermità superiore ai 2/3  documentare	

•	4. ACCOMPAGNAMENTO AL PRONTO SOCCORSO 	

	Certificato del pronto soccorso attestante l’effettuazione della visita e che il familiare è stato accompagnato dal sottoscritto Si può prescindere da questa ultima attestazione (accompagnamento) per il coniuge e il convivente more uxorio 
 ALTRO: ____________________________________________________________________________________ 
                     ____________________________________________________________________________________	

•	5.  ALTRA MOTIVAZIONE	
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________