MODELLO 1
ISTANZA DEL DIPENDENTE
(full time o part time sup al 50%)
•	Alla Direzione Generale 
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_________________________

per il successivo inoltro 
•	Alla Direzione Generale del Personale e riforma della Regione
personale@pec.regione.sardegna.it

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SVOLGIMENTO DI INCARICO EXTRAISTITUZIONALE

Dati del dipendente
Il/La sottoscritto/a __________________________________, nato a________________________________
il_____________________ matricola ______________Codice Fiscale ______________________________
Tel.______________________ e-mail________________________________________ in servizio presso la Direzione Generale ____________________________________________________ in qualità di (contrassegnare con una X l’ipotesi che ricorre):
[ ]dipendente; [ ]dirigente
con regime di lavoro a tempo: 
[ ]pieno; [ ]parziale al ____% (sup. al 50%); 
consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del DPR n. 445 del 28/12/2000,

CHIEDE 
di essere autorizzato a svolgere il seguente incarico:
Natura e oggetto dell’incarico
_____________________________________________________________________________________
Luogo di svolgimento dell’incarico
_____________________________________________________________________________
Dati del soggetto conferente:
denominazione e ragione sociale_____________________________________________________
sede legale______________________________________________________________________
codice fiscale o partita IVA: _________________________________________________________
codice IPA:_________________________________________________________
recapiti pec e mail ordinaria:___________________________________________________
Norme in applicazione delle quali viene conferito l’incarico (indicare anche l’articolo e il comma) _____________________________________________________________________________________
Criterio di scelta in base al quale il soggetto conferente ha individuato il dipendente da incaricare ______________________________________________________________________________________
Data inizio incarico ________________
Data fine incarico______________________(se non conosciuta al momento dell’istanza, può essere comunicata successivamente)
Impegno temporale richiesto, espresso in termini di ore o giorni per anno solare_________________________________________________________________________________

Compenso lordo per anno solare: (contrassegnare con una X l’ipotesi che ricorre)
[ ]previsto: € ______________________ (in lettere) __________________
[ ]presunto: € ______________________ (in lettere) ___________________
[ ]titolo gratuito (es.: art. 4, c. 3 del Decreto n. 37/1 del 2021)

Proposta di contratto /convenzione
[ ]esistente (in tal caso allegare)
[ ]non esistente
Dichiarazioni del dipendente che richiede l’autorizzazione
Il sottoscritto dichiara che:
1.	lo svolgimento dell’incarico non pregiudica in alcun modo il regolare assolvimento dei propri compiti istituzionali e sarà effettuato al di fuori dell’orario di servizio;
2.	l’incarico non ha alcuna attinenza con contratti e convenzioni in corso, comunque stipulati dall’Amministrazione Regionale ai sensi della normativa in vigore;
3.	l’incarico non sarà svolto con l’utilizzo di mezzi, materiali, attrezzature dell’Amministrazione regionale né grazie alle informazioni di cui dispone per ragioni d’ufficio o acquisite in relazione alla propria attività lavorativa.
4.	non ricorre alcuna delle condizioni di incompatibilità assoluta indicate nell’art. 3 del decreto dell’Assessore del Personale n. 37/1 del 11/01/2021;
5.	ha in corso o ha svolto nell’anno i seguenti altri incarichi: (indicare gli estremi dell’atto di conferimento/autorizzazione e i relativi emolumenti);
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6.	si impegna a comunicare immediatamente qualsiasi variazione di quanto riportato nella presente richiesta

Luogo e data 
Firma

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