L.R.  15 ottobre 1997  n. 28

 Contributi ai Comuni, singoli o associati, per l’istituzione e il funzionamento delle Scuole Civiche di Musica  

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’

(Art. 47 e 48 D.P.R. 18.12.2000, n.445 
esente da bollo ai sensi dell’art. 37 del medesimo D.P.R.)

RENDICONTAZIONE CONTRIBUTO REGIONALE  €________________

ANNO FORMATIVO __________/__________

Il sottoscritto  _______________________________________________________ in  qualità  di  ___________________ del  Comune di ____________________________________________________________ e , pertanto, Responsabile della  Scuola Civica di Musica _________________________________________________________________________________________
con sede in ________________________________________________________ Prov. _______ Cap _______________
all’indirizzo __________________________________ intestatario del documento d’identità  n. ________________ con scadenza ______________ allegato in copia
CONSAPEVOLE

di quanto prescritto dall’art. 496 del Codice Penale e dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di false dichiarazioni, ai fini della rendicontazione del contributo concesso ai sensi della L.R. 28/1997
DICHIARA QUANTO SEGUE

Nell’anno formativo ________________ 

1	le lezioni sono iniziate in data (GG/MM/AAAA)		
2	le lezioni sono terminate  in data (GG/MM/AAAA)		
3	il numero di settimane di lezione complessive programmato è stato di 	N. 	
4	Il numero dei corsi attivati è stato di	N.	
5	Il numero delle classi attivate è stato di		
6	il numero totale degli allievi regolarmente iscritti e frequentanti è stato di  (ogni allievo va computato una sola volta e il nominativo dovrà risultare nel Registro di Segreteria agli atti dell’Amministrazione Comunale)	N. 	
7	Il numero  degli allievi  dei corsi di propedeutica musicale effettuati presso le Istituzioni scolastiche è stato di		
8	il costo pro-capite dell’iscrizione annua alla Scuola/Istituto di Musica è stato di 
	€ 	
9	il costo pro-capite della retta mensile di frequenza alla Scuola/Istituto di Musica è stato di 
	€ 	
10	l’eventuale altro costo pro-capite a carico di ciascun allievo iscritto è stato di 
	€ 	
11	il Direttore didattico-artistico è: 
ed è stato individuato secondo le seguenti modalità: indicare le modalità di individuazione):

	Codice Corso	Tipo Corso	Livello del corso	n. allievi
del corso	n. classi attivate	Durata  singola lezione
(in minuti)	Frequenza settimanale lezioni	
1								
2								
3								
4								
5								
6								
7								
8								
9								
10								
11								
12								
13								
14								
15								
16								
17								
18								
19								
20								
21								
22								
23								
24								
25								
26								
27								
28								
29								
30								
31								
32								
33								
34								
35								

	Codice Corso	Tipo Corso	Livello del corso	n. allievi
del corso	n. classi attivate	Durata  singola lezione
(in minuti)	Frequenza settimanale lezioni	
36								
37								
38								
39								
40								
41								
42								
43								
44								
45								
46								
47								
48								
49								
50								
51								
52								
53								
54								
55								

*Codice	Disciplina	
A	PROPEDEUTICA MUSICALE	
B	SOLFEGGIO E ALTRE DISCIPLINE COMPLEMENTARI	
C	STRUMENTO/CANTO	

*Codice	Livello	
1	BASE O AMATORIALE	
2	AVANZATO	
3	DI PERFEZIONAMENTO	
0	NON COMPILARE SE NON APPROPRIATO	
Tabella Classi	 	 	
DISCIPLINA	LIVELLO	
PROPEDEUTICA MUSICALE	//	
SOLFEGGIO E ALTRE DISCIPLINE COMPLEMENTARI	//	
STRUMENTO/CANTO	base	
STRUMENTO/CANTO	avanzato	
STRUMENTO/CANTO	perfezionamento	

DICHIARA ALTRESI’

che il consuntivo delle entrate percepite  e delle spese sostenute per il funzionamento della Scuola Civica di Musica ___________________________________ per l’anno scolastico _______/_______ è  come sotto esposto:

 conforme a quanto indicato nella “Nota Integrativa al quadro delle spese programmate” presentata  il __________________
 non conforme a quanto indicato nella “Nota Integrativa al quadro delle spese programmate” presentata il _______________

QUADRO DETTAGLIATO SPESE SOSTENUTE
	QUOTA SPESA
IMPUTATA
ALLA REGIONE	QUOTA SPESA
IMPUTATA
AL COMUNE	QUOTA SPESA IMPUTATA AD
ALTRE ENTRATE	
a) Acquisto arredamento, strumenti musicali, materiale didattico e attrezzature tecniche 	€	€	€	

Oggetto della fornitura: 

Componenti della fornitura: 

Prezzo complessivo:
	€	€	€	
[Replicare i campi quante volte necessario]	€	€	€	
b) Funzionamento e gestione corsi:	€	€	€	

b.1) Emolumenti del direttore didattico artistico, dei docenti e degli addetti di segreteria se esterni ai ruoli del Comune

Oggetto della prestazione: Direzione didattico-artistica
Natura dell’incarico: 
Durata dell’incarico:
Corrispettivo mensile/complessivo: 
	€	€	€	
Oggetto della prestazione: Docenza di ...
Natura dell’incarico: 
Durata dell’incarico: 
Corrispettivo mensile/complessivo:

[Replicare i campi quante volte necessario]	€	€	€	

b.2) Oneri sociali e tributi
[dettaglio] 
	€	€	€	

QUADRO DETTAGLIATO SPESE SOSTENUTE
	QUOTA SPESA
IMPUTATA
ALLA REGIONE	QUOTA SPESA
IMPUTATA
AL COMUNE	QUOTA SPESA IMPUTATA AD
ALTRE ENTRATE	

b.3) Spese per l’acquisto di materiali didattici e materiali di consumo per l’attività didattica: 

Oggetto della fornitura o del servizio
Componenti della fornitura o servizio 
Durata del servizio: 
Prezzo mensile/complessivo:

[Replicare i campi quante volte necessario]
	€	€	€	
c) Manifestazioni collaterali ed integrative: 	€ 	€	€	

c.1) Compensi per “prestazioni di servizi”

Oggetto della fornitura o del servizio		
Componenti della fornitura o servizio 
Durata del servizio: 	
Prezzo mensile/complessivo:

[Replicare i campi quante volte necessario]

	€	€	€	

c.2) Spese derivanti dall’uso di locali, di impianti e di strutture adibite agli spettacoli e alle prove

Oggetto della fornitura o del servizio		
Componenti della fornitura o servizio 
Durata del servizio: 	
Prezzo mensile/complessivo:
	€	€	€	

c.3) Spese per le realizzazioni, gli allestimenti degli spettacoli e delle produzioni artistiche dal vivo

Oggetto della fornitura o del servizio		
Componenti della fornitura o servizio 
Durata del servizio: 	
Prezzo mensile/complessivo:
	€	€	€	

c.4) Spese per la pubblicità delle attività in programma

Oggetto della fornitura o del servizio		
Componenti della fornitura o servizio 
Durata del servizio: 	
Prezzo mensile/complessivo:
	€	€	€	
c.5) Spese SIAE (diritti d’autore, etc.)	€	€	€	
c.6) Spese per l’allestimento di attività laboratoriali	€	€	€	

QUADRO DETTAGLIATO SPESE SOSTENUTE
	QUOTA SPESA
IMPUTATA
ALLA REGIONE	QUOTA SPESA
IMPUTATA
AL COMUNE	QUOTA SPESA IMPUTATA AD
ALTRE ENTRATE	
d) Altri Oneri di Gestione ordinaria e straordinaria: 	€ 	€	€	

d.1) Spese per affitto sede operativa, condominiali, pulizia sede

Oggetto della fornitura o del servizio		
Componenti della fornitura o servizio 
Durata del servizio: 	
Prezzo mensile/complessivo:
	€	€	€	

d.2) Spese per energia elettrica, acqua, telefono, rifiuti solidi urbani

Oggetto della fornitura o del servizio		
Componenti della fornitura o servizio 
Durata del servizio: 	
Prezzo mensile/complessivo:
	€	€	€	

d.3) Spese postali

Oggetto della fornitura o del servizio		
Componenti della fornitura o servizio 
Durata del servizio: 	
Prezzo mensile/complessivo:
	€	€	€	
  
   d.4) Materiali di consumo

Oggetto della fornitura o del servizio		
Componenti della fornitura o servizio 
Durata del servizio: 	
Prezzo mensile/complessivo:
	€	€	€	
TOTALE	€	€	
€	
TOTALE GENERALE	€	
€	
€	

QUADRO ENTRATE

01	Contributo Regione Autonoma della Sardegna	€	□ 80%	□ 90%	
02	Quota parte Comune	€	□ 20%	□ 10%	
	TOTALE A PAREGGIO	€	
03	Quote allievi	€	
04	Altre entrate	€	
	TOTALE GENERALE	€	

RIEPILOGO 		
TOTALE ENTRATE		
TOTALE USCITE		

Alla presente dichiarazione  è  allegata la Relazione del Direttore artistico-didattico che illustra l’andamento dell’anno scolastico concluso e la sua rispondenza e/o scostamento relativamente al Piano formativo 

Allega la fotocopia di un proprio documento di identità personale.
Data _____________________________
Timbro  e Firma

________________________________

(La firma sulle dichiarazioni sostitutive di atto notorio non va mai autenticata).	
Nelle ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci si applicano le sanzioni penali previste dall’art.76 del D.P.R n° 445 28.12.2000.	
Informativa ai sensi dell'art. 13 del dlgs 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.