DATI  ANAGRAFICI  E  MODALITA’  DI  PAGAMENTO

Compilare in stampatello

Il/la sottoscritto/a 	____________________________________________________________________________
(cognome e nome)
Residente in 	_______________________________ 	-  via	______________________________________
(cap -comune – prov. – nazione)
Prefisso tel.	________	-  Telefono	________________	-  Fax	_______________
e-mail	_________________________________
In alternativa, per comunicazioni contattare:	

	Cognome e nome:	_____________________________________________________________________
	Via	___________________________________	-  località	___________________________________
(cap - comune –prov. -  nazione)
	Prefisso tel.	________	-  Telefono	________________	-  Fax	_______________

Chiedo che l’eventuale sussidio concessomi ai sensi della L.R. n. 7/91 art. 15 e del DPGR n. 191/91 art. 12, per il trasporto della salma dell’emigrato/a sardo/a: _______________________________________________________ ,
deceduto/a  ___________________________________	il  ____________ ,	sia erogato nelle seguente modalità:
   	Accredito su   ________________  bancario/postale n.	_________________________ 
(c/c  o  libretto) 
	intestato a	__________________________________	-  Codice Fiscale _______________, in essere presso
	Banca/Posta: 	______________________________________________________________________________
	Via	____________________________________	-  località	______________________________________
(cap - comune – prov. – nazione)
	ABI ___________________	-  CAB	_______________	- IBAN	______________________________
   	Altra modalità di pagamento richiesta :	__________________________________________________________
	__________________________________________________________________________________________
	__________________________________________________________________________________________
	__________________________________________________________________________________________

Il/la sottoscritto/a dichiara di essere informato/a che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con mezzi informatici, esclusivamente per il procedimento per il quale la dichiarazione viene resa (art. 13 Dlgs 196/2003)
Data, _______________
________________________________
(firma per esteso e leggibile)