Il sottoscritto _________________________ (matricola n. ________), residente a _____________________ (___) in 

Via/Piazza _________________________ n°___  (tel. ufficio _____________), con rapporto di lavoro a tempo pieno
				 a tempo parziale  
CHIEDE

la concessione del permesso retribuito dal giorno ___________ al giorno _____________ per assistere il/la proprio/a figlio/a maggiorenne di nome _____________________________, nato/a a ___________________________ il ___/___/___ ed in particolare per :
•	1.  RICOVERO OSPEDALIERO 	
Allegato:    Certificato di ricovero	

•	2. MALATTIA 	
- 2A -
ALLEGATI

	
    Certificato attestante malattia del figlio e necessità dello stesso di essere assistito 
  ALTRO: ___________________________________________________________________________ 
                        __________________________________________________________________________	
- 2B -
DICHIARAZIONi	Il sottoscritto DICHIARA:		
•	che il nucleo familiare (anagrafico) in cui risulta convivere il proprio figlio è composto da:
NOME E COGNOME FAMILIARE	
LUOGO E DATA DI NASCITA	

RAPPORTO DI PARENTELA O AFFINITA'
	
OCCUPAZIONE       
 (se lav. dipendente indicare datore di lavoro e sede; se studente indicare denominazione e sede scuola; se lav autonomo indicare n° P.I., tipo di attività e sede)	
MOTIVI DI IMPOSSIBILITA' ALL'ASSISTENZA                   (se non lavoratore)

	

	

   	

	

	

	

	

	

	

	

•	che i soggetti maggiorenni lavoratori citati nel punto precedente non erano assenti dal servizio – o se lavoratori autonomi erano impegnati nella loro attività lavorativa - nelle date di cui alla presente istanza

•	3. ACCOMPAGNAMENTO A VISITA/TERAPIA e AL PRONTO SOCCORSO 	
 - 3A -
 ALLEGATI

	
 	Certificato struttura sanitaria attestante l’effettuazione della visita/terapia con indicazione dell’orario e che il figlio è stato accompagnato dal sottoscritto Compilare parte 3B SOLO se manca quest’ultima attestazione 
(accompagnamento) 
 	Certificato del pronto soccorso attestante l’effettuazione della visita e che il figlio è stato accompagnato dal sottoscrittoCompilare parte 3B SOLO se manca questa ultima attestazione (accompagnamento)   
 	Certificato medico che attesti la  necessità  dell’accompagnamento (non è necessario per visita pronto soccorso)   Compilare parte 3C nei casi in cui può non essere presentata tale attestazione 
  ALTRO: _______________________________________________________________________________ 	
- 3B -
DICHIARAZIONi	- Parte da compilare quando non si presenta la certificazione attestante l’accompagnamento -
Il sottoscritto DICHIARA:		
•	di essere genitore solo, in quanto   l’altro genitore è deceduto
				                                      il figlio è stato affidato in via esclusiva al sottoscritto               
                                                                 (Prov. Tribunale di ___________________n. ____ del ___/___/___)
•	che l’altro genitore  di nome ___________________________________________ in qualità di lavoratore presso ____________________________________, con sede in ___________________________________ Via ______________________________________________________________, non è assente dal servizio
•	che l’altro genitore __________________________________________, che non svolge attività lavorativa, non ha potuto accompagnare il figlio per il seguente motivo: ___________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	che l’altro genitore ______________________________________________________, lavoratore autonomo (Part.IVA _____________ - attività ____________________ - sede ______________________), non ha potuto assistere il figlio in quanto impegnato nella sua attività lavorativa
•	ALTRO:________________________________________________________________________________   	
- 3C - 
DICHIARAZIONi	- Compilare nei casi in cui non è necessario presentare la certificazione attestante la necessità dell’accompagnamento -
Il sottoscritto DICHIARA:
•	Che il proprio figlio si trova nelle seguenti condizioni:

•	Stato di gravidanza a rischio (documentare con certificato medico)
•	Stato di portatore di handicap in situazione di gravità - art. 3, comma 3 L. 104/92 - riconosciuto dalla    Commissione Medica dell’A.S.L. n° ___ di _______________________________ in data ___/___/___
•	Riconoscimento da parte dell'INPS o di altri Enti Pubblici di pensioni che presuppongano, di per sé, un'incapacità al lavoro pari al 100% - quali le pensioni di inabilità o analoghe provvidenze (documentare)
•	Riconoscimento da parte dell'INPS o di altri Enti Pubblici di pensioni o di analoghe provvidenze in qualsiasi modo denominate (quali le pensioni di invalidità civile, gli assegni di invalidità INPS, le rendite INAIL e simili) che individuino, direttamente o indirettamente, un'infermità superiore ai 2/3 (documentare)	

•	4.  ALTRA MOTIVAZIONE	
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________