ASSESSORATO DELLA DIFESA DELL’AMBIENTE
Servizio Tutela della Natura e Politiche Forestali

-	Regione Autonoma della Sardegna 
Assessorato della Difesa dell’Ambiente
Servizio Tutela della Natura e Politiche Forestali
Via Roma, 80 - 09123 Cagliari (CA)
PEC: difesa.ambiente@pec.regione.sardegna.it

INCIDENTI STRADALI CHE COINVOLGONO LA FAUNA SELVATICA 
MODULO RACCOLTA DATI 

1. PROPRIETARIO DEL VEICOLO (dati OBBLIGATORI)
Cognome ______________________ Nome ______________________ Codice Fiscale ___________________________ Luogo di nascita _______________________________ (Prov.   _____) Data di nascita __________________________ Patente/C.I. nr. ______________________________ Cat. (____________) rilasciata da ___________________________ il ___________________ Valida fino al ______________________ 
Comune di residenza ______________________________ (CAP _________) Via _______________________________ n. _______ Tel. __________________ Cell. ___________________ e-mail_____________________________________ PEC (eventuale) ________________________________________

Desidero ricevere le comunicazioni al seguente indirizzo mail /PEC_________________________________________

2. CONDUCENTE (SE DIVERSO DA PROPRIETARIO - dati OBBLIGATORI)
Cognome ______________________ Nome ______________________ Codice Fiscale ___________________________ Luogo di nascita _______________________________ (Prov.   _____) Data di nascita __________________________ Patente nr. _________________________________ Cat. (____________) rilasciata da ___________________________ il ___________________ Valida fino al ______________________ 
Comune di residenza ______________________________ (CAP _________) Via _______________________________ n. _______ Tel. __________________ Cell. ___________________ e-mail_____________________________________ PEC (eventuale) ________________________________________

3. VEICOLO DANNEGGIATO (dati OBBLIGATORI)
Marca   ___________________________   Modello _________________________   Targa ___________________ scadenza revisione _______________________

Allego Copia del libretto fronte/retro

4. EVENTUALI DANNI FISICI DEL CONDUCENTE E/O DEI TERZI TRASPORTATI (spuntare opzioni)

PROPRIETARIO	□ 		CONDUCENTE	□ 
PRONTO SOCCORSO		SI □	NO □
Nome Pronto Soccorso _____________________________________ Comune  ___________________ (Prov. _______)

PASSEGGERO □ 
Cognome ______________________ Nome ______________________ Codice Fiscale ___________________________ Luogo di nascita _________________________________ (Prov.   _____) Data di nascita __________________________ 
Comune di residenza ______________________________ (CAP _________) Via _______________________________ n. _______ Tel. __________________ Cell. ___________________ e-mail_____________________________________ 
PRONTO SOCCORSO		SI □	NO □
Nome Pronto Soccorso _____________________________________ Comune  ___________________ (Prov. _______)

ALTRO PASSEGGERO □ 
Cognome ______________________ Nome ______________________ Codice Fiscale ___________________________ Luogo di nascita _________________________________ (Prov.   _____) Data di nascita __________________________ 
Comune di residenza ______________________________ (CAP _________) Via _______________________________ n. _______ Tel. __________________ Cell. ___________________ e-mail_____________________________________ 
PRONTO SOCCORSO		SI □	NO □
Nome Pronto Soccorso _____________________________________ Comune  ___________________ (Prov. _______)

5. DATI DEL SINISTRO (compilare con cura, spuntare opzioni)
Data incidente _______________ Ora ___________ Prov. ________ Comune ____________________________ Località ______________________________________ pressi _____________________________________________
•	Strada Statale nr ___________________________    km  _______________
•	Strada Provinciale nr ________________________    km  _______________
•	Strada Comunale nr ________________________     km _______________
•	altro  _________________________________________________________________________________

- Fauna selvatica coinvolta (indicare specie) __________________________       Deceduta □       Ferita □       Fuggita □ 
- Presenza di cartelli di pericolo attraversamento fauna selvatica	SI □	NO □
- Tratto di strada dotato di sistemi di prevenzione di incidenti stradali con fauna selvatica    SI □   NO □   Non rilevato □
- Limite di velocità nel tratto interessato ______________ Km/h
- Altri veicoli coinvolti 	SI □	NO □

6. AUTORITÀ INTERVENUTE (spuntare opzioni)
□ Polizia stradale        □ Carabinieri        □ Corpo Forestale V.A.         □ Altro ____________________________________
□ Verbale di accertamento n.____________ del ____/____/______/ redatto da _______________________________
□ dichiarazione sostitutiva resa ai sensi del DPR 445/2000, attestante l’impedimento a presentare copia dello stesso verbale

□ Medico Veterinario
□ Relazione necroscopica del ____/____/______/ redatta da __________________________________

7. LUOGO DI DEPOSITO DEL VEICOLO (accessibile per i controlli da parte del Perito incaricato)
Il veicolo è periziabile dalla data ________________ presso ________________________________________________
Comune ______________ Via _________________________ previo avviso al recapito cellulare ___________________
8. EVENTUALI TESTIMONI
Cognome ______________________ Nome ______________________ Codice Fiscale ___________________________ Luogo di nascita _________________________________ (Prov.   _____) Data di nascita __________________________ 
Comune di residenza ______________________________ (CAP _________) Via _______________________________ n. _______ Tel. __________________ Cell. ___________________ e-mail_____________________________________ 

Dichiarazione Testimoniale allegata	SI □	NO □ 

Cognome ______________________ Nome ______________________ Codice Fiscale ___________________________ Luogo di nascita _________________________________ (Prov.   _____) Data di nascita __________________________ 
Comune di residenza ______________________________ (CAP _________) Via _______________________________ n. _______ Tel. __________________ Cell. ___________________ e-mail_____________________________________ 

Dichiarazione Testimoniale allegata	SI □	NO □ 

9. DOCUMENTI ALLEGATI ALL’ISTANZA (spuntare)

•	Documento abilitazione alla guida in corso di validità del conducente (fronte/retro patente di guida) (OBBLIGATORIO)
•	Copia di un documento di riconoscimento del proprietario in corso di validità fronte/retro (OBBLIGATORIO)
•	Copia del Codice Fiscale del proprietario (OBBLIGATORIO)
•	Copia del libretto di circolazione del veicolo fronte/retro (OBBLIGATORIO)
•	Dichiarazione sostitutiva di atto notorio incidenti stradali che coinvolgono la fauna selvatica (OBBLIGATORIO)
•	Eventuale dichiarazione testimoniale, corredata di documento di identità del testimone
•	Eventuale copia del verbale di accertamento rilasciato dall’autorità intervenuta (OBBLIGATORIO se esistente), ovvero facoltativa dichiarazione sostitutiva resa ai sensi del DPR 445/2000, attestante l’impedimento a presentare copia dello stesso verbale;
•	Eventuali fotografie dell’animale selvatico deceduto o ferito, ovvero di elementi identificativi dell’animale (es. setole), (max TRE fotografie di buona risoluzione, effettuate sulla scena del sinistro, in cui sia visibile la targa del mezzo)
•	In caso di fauna selvatica deceduta, eventuale verbale o relazione necroscopica redatta da un veterinario ufficiale competente per territorio (OBBLIGATORIO se esistente)
•	Documentazione medica in caso di eventuali feriti (OBBLIGATORIO se esistente)
•	Eventuale Preventivo di spesa per i danni materiali al veicolo (facoltativo)
•	Estremi conto corrente (Intestato a ________________________________________________________________ , codice IBAN __________________________________________________________________________________
•	Altro _________________________________________________________________________________________

Data _________________	Firma del proprietario richiedente ____________________________

Autorizzo il trattamento dei dati personali per i soli fini istruttori, ai sensi della normativa vigente.

Data _________________	Firma del proprietario richiedente ____________________________

La richiesta di indennizzo deve essere trasmessa preferibilmente con PEC all'indirizzo difesa.ambiente@pec.regione.sardegna.it; in alternata, con Raccomandata A/R o consegnata a mano presso il protocollo della Direzione Generale dell’Assessorato della difesa dell’Ambiente, Via Roma, 80 - 09123 Cagliari. Tutte le altre modalità di invio non saranno prese in considerazione.

Il presente modulo e la dichiarazione sost. atto notorio sono reperibili all’indirizzo: https://sus.regione.sardegna.it/sus/searchprocedure/details/457