ALLEGATO D 

DICHIARAZIONE DA REDIGERSI SU CARTA INTESTATA DELL’ORGANISMO 
DICHIARANTE 
Protocollo _________________ data ____________________ 
_l_ sottoscritt_ _________________________________, nat_ a _________________________________ (Prov. ___), il _____________ e residente in ________________________________________________ via / piazza _____________________________________ n. _______ in qualità di rappresentante Regionale della Federazione/ Associazione/ Ente di promozione sportiva __________________________________ con sede in ___________________________ via / piazza ____________________________ consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dall’art. 76 del DPR n. 445 / 2000 per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni e altresì consapevole delle conseguenze previste dall’art. n. 75 del D.P.R. n. 445 / 2000. 
DICHIARA 
•	che l’Associazione sportiva_______________________________ con sede in _____________________________ via _______________________________________ nr. Telefonico __________________ titolare del codice fiscale o partita IVA nr ______________________________, dagli atti di questo comitato risulta che: 
1)	per la stagione sportiva attualmente in corso ha un numero di atleti disabili tesserati pari a _______; 
2)	è affiliata a questa Federazione/Associazione/ Ente di promozione sportiva dal _____________; 
3)	opera esclusivamente nel campo delle disabilità. 
L’attuale rappresentante legale dell’Associazione è il Signor ______________________________ 
IL RAPPRESENTANTE REGIONALE