Modello N. 5

LOGO dell' Azienda USL
Indirizzo del SerD

Certificazione conclusiva

Al Medico Competente
Dott/ssa ______________________

Si certifica che il/la Sig/ra Cognome ____________________________ Nome _______________________
nato a ____________________________________ il _____________________
a seguito della positività a _________________________________________________________________
rilevata nell' esame tossicologico del ___________________________________
si è presentato presso gli ambulatori di questo Servizio come richiesto, per una valutazione relativa a “Accertamento di assenza di tossicodipendenza in lavoratori addetti a mansioni che comportano particolari rischi per la sicurezza, l'incolumità e la salute di terzi” (Accordo del 18 settembre 2008, Conferenza Permanente per i Rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano).

Dalla visita medica e dagli accertamenti è emersa una condizione di:
□	Assenza di tossicodipendenza e di assunzione di sostanze stupefacenti e/o psicotrope allo stato attuale
□	Tossicodipendenza da ________________________________________________________________
elementi di dettaglio (tipologia dell'uso, dipendenza fisica e/o psichica....): ________________________
	___________________________________________________________________________________
	___________________________________________________________________________________
□	Presenza di patologie correlate all’assunzione di sostanze stupefacenti e psicotrope o di altre patologie rilevanti: ____________________________________________________________________________
	___________________________________________________________________________________
	___________________________________________________________________________________

Note (in particolare in riferimento allo stato del soggetto ed ai percorsi terapeutici svolti se in carico al SerD: sindrome da dipendenza in remissione protratta, astinente da _________, in trattamento farmacologico o comunitario da ____________, ecc.): ________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Commento sull’attività informativa svolta nel corso della valutazione: _______________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Il soggetto ha necessità di ricorrere a provvedimenti terapeutici da parte del SerD:
SI □				 NO □

_________________lì_______________

Si allega copia degli esami tossicologici effettuati

Timbro e firma del medico