Al Servizio Ispettorato ripartimentale
di_________________________________________
via______________________________,n_________
città______________________________,cap______
per il tramite della Stazione forestale di ______________________

 richiesta di attestazione di vincolo sughera
Art. 11.  L.R.  09 febbraio 1994 n. 4.  

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________________             
nato/a a _____________________________________________il__________________________________________
residente a ___________________________________Via/Piazza_________________________________n.________
dati facoltativi	Tel._______________________   fax.___________________  e-mail______________________	

In qualità di:                 proprietario	

    estrattore

    usufruttuario o enfiteuta	

Rappresentante di Ente/Società (specificare la ragione sociale ed indirizzo)		

      Possessore ad altro titolo (specificare a che titolo- es. affittuario, disponibilità gratuita ecc.)	
_______________________________________________________________________________________________
                                            Chiede l’attestazione di  vincolo sughera
per il seguente motivo:   (specificare il motivo)  _____________________________________________________________
nei seguenti terreni:
Comune 	Località 	Foglio 	Mappali 	superficie
ha	

					

Chiede che ogni comunicazione sia inviata al seguente indirizzo (da indicare solo se si tratta di indirizzo e/o persona diversa da quelli indicati precedentemente):
Sig. ___________________________________________________________________________________________
Indirizzo________________________________________________________________________________________
Telefono:___________________________fax.___________________e-mail._________________________________

Data_________________                                       
                                                                                                 Il richiedente

                                                                                                  ___________________
Allega  (non obbligatorio)
Cartografia 1:25000
Mappa catastale 

Presentata all’ispettorato il ____________
                                                (timbro)