DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art.47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445)

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________________
(cognome e nome)
nato/a a _________________________________________ 	il ____________	cittadino ___________________
(comune - prov. - nazione)
residente a ____________________________________- in via __________________________________ n. ____
(comune - prov. - nazione)
domiciliato/a in _________________________________- in via __________________________________ n. ____
(comune - prov. - nazione)

consapevole delle sanzioni penali, previste in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della conseguente decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
D I C H I A R A
(indicare gli stati, qualità personali o fatti necessari ai fini dell'autorizzazione richiesta ed autocertificabili ai sensi 
dell’art .47 D.P.R. 445/2000)
Che ___________________________ Sig. __________________________________________ 
(grado di parentela) 	(cognome e nome del defunto)

nato/a a  __________________  il  __________, deceduto/a  ____________________  il  ______________, 

è emigrato per motivi di lavoro in data _______________

Dichiara, inoltre, di non aver richiesto od ottenuto alcun contributo da altri Enti o Istituti pubblici e/o privati, italiani o stranieri, per il rimborso delle spese sostenute per il trasporto della salma, del succitato familiare, in Sardegna nel Comune di _________________________ 

DATI DEL DOCUMENTO D’IDENTITÀ TRASMESSO DAL SOTTOSCRITTORE:
TIPO   _______________________________________  -   DOCUMENTO N° _______________________
(carta d’identità, passaporto, ecc.)
EMESSO DA  _______________________________   IN DATA  ____________  -  DATA DI SCADENZA  ____________
(Comune, Prefettura, Consolato, ecc.)

Dichiara inoltre di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con mezzi informatici, esclusivamente per il procedimento per il quale la dichiarazione viene resa (art. 13 Dlgs 196/2003)

_______________________
(luogo, data)
FIRMA DEL DICHIARANTE
____________________________

Ai sensi dell’art.38 del D.P.R. del 28.12.2000, n.445 la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata all'ufficio competente, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore.