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Domanda di indennizzo a favore delle vittime di atti violenti di natura ritorsiva o intimidatoria a causa dell’esercizio delle loro funzioni ai sensi della legge regionale n. 21 del 1998.

All'Assessorato degli affari generali, personale e riforma della Regione
Direzione generale degli affari generali e della società dell’informazione
Servizio delle attività amministrative, di controllo e dei supporti direzionali
Settore controlli e supporto legale
via Posada n. 1 - 09122 CAGLIARI

OGGETTO: Domanda di indennizzo per l’evento dannoso ___________________________ verificatosi in data __________ 

Il sottoscritto ____________________________________, nato a __________________ 
il __________ e residente in _________________, via ___________________________ n. ___, codice fiscale ______________________________, tel. ________________ PEC/email_____________________________ in qualità di ___________________________________________________________ ai sensi dell’art. 2 comma 1 legge regionale n. 21 del 1998,

chiede
di poter beneficiare dell’indennizzo previsto dalla legge regionale in oggetto a seguito dell’evento dannoso verificatosi in data ________________ e così di seguito descritto: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, consapevole che, in caso di dichiarazioni mendaci, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, sotto la propria responsabilità,
dichiara
	1.	di rientrare in una delle seguenti categorie:
□	sindaci, assessori e consiglieri comunali;

□	dipendenti comunali aventi la qualifica di agente di pubblica sicurezza;

□	dipendenti regionali appartenenti al Corpo Forestale e di Vigilanza ambientale;

□	componenti delle compagnie barracellari;

□	dipendenti regionali e comunali addetti alla repressione dell'abusivismo edilizio;

□	veterinari del Servizio sanitario nazionale con compiti di vigilanza e controllo negli allevamenti e di ispezione negli stabilimenti e nelle strutture di produzione e di vendita di alimenti.

	
	2.	che l’evento dannoso riguarda:
□	un comproprietario dei beni danneggiati;
□	un familiare convivente.
I comproprietari e i familiari conviventi sono tenuti a sottoscrivere la domanda assumendosene la responsabilità per le parti che li concernono, art. 4 comma 4 legge regionale n. 21 del 1998.
	
3.	che la stima dei danni ammonta intorno a euro ________________
4.	che:
□	non è stata e non sarà percepita un’altra forma di indennizzo o risarcimento per lo stesso evento 
oppure
□	che è stato percepito o sarà percepito da parte di __________________________________________ l’importo di euro: ______________________

Il sottoscritto, unitamente all’eventuale comproprietario o familiare convivente, autorizza l’Amministrazione regionale ad esercitare l’azione di rivalsa nei confronti dei responsabili.	
Si allegano i seguenti documenti:
1)	copia della denuncia dell’evento presentata all’autorità competente;
2)	copia della documentazione attestante la titolarità dei beni danneggiati;
3)	fotocopia non autenticata di un documento di identità in corso di validità di chi sottoscrive la domanda
4)	altro…………………………………………………….. (indicare).

Data                                                                         
Firma 

L’amministrazione informa l’interessato, ai sensi dell’art. 13 del d.lgs n.196 del 30 giugno 2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, che:   
•	i dati personali raccolti sono trattati in modalità cartacea e telematica e sono utilizzati dall’Amministrazione per l’espletamento della procedura volta all’erogazione dell’indennizzo oggetto della domanda nonché per gli adempimenti amministrativi ad esso conseguenti; 
•	il conferimento dei dati è facoltativo e l’eventuale rifiuto di fornire i dati necessari per l’espletamento della procedura comporta l’interruzione della stessa e la non ammissibilità della domanda al beneficio richiesto;
•	i dati personali raccolti sono trattati dagli incaricati del trattamento nell’ambito della procedura di ammissione al beneficio e sono comunicati ai soggetti preposti al pagamento del contributo;
•	l’interessato ha il diritto di accesso ai dati da esercitare secondo le modalità di cui agli art. 7 e seguenti del d.lgs. n. 193 del 2006;
•	il titolare del trattamento dei dati personali è la Regione Autonoma della Sardegna.