DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47, D.P.R. 445/2000 e s.m.i.)

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________
				(Cognome)			(Nome)

nato/a ____________________________________________________ ( ______ ) il ___________________
		(comune di nascita; se nato all’estero, specificare lo Stato)	              (prov.)   

residente a __________________________________________________________________ ( _________ ) 
				(comune di residenza)					 		(prov. )  

indirizzo _______________________________________________________________________________
											           
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art.76 del d.P.R. 28.12.2000 n.445, in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi,

DICHIARA 

sotto la propria responsabilità quanto segue:

Fotografia

che la persona identificata nell’immagine fotografica di fianco apposta corrisponde a me medesimo.

Luogo_________________, data_____________

				_____________________________________
							  		Firma del dichiarante   

							

La presente dichiarazione, corredata da copia del documento di identità del sottoscrittore,  è esente da autentica di firma.