DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
(rilasciata su carta intestata della FEDERAZIONE SPORTIVA dichiarante ai sensi del DPR n.445/2000, art.47) 

Prot. n. ____ del _____
_l_ sottoscritt_ _____________________________________________________________, nat_ a _________________________________ (prov. ___) il _____________ e residente in ______________________________ via/piazza _____________________________________ n. _______, in qualità di Presidente del Comitato Regionale della Federazione sportiva ___________________________________________________ con sede in ___________________________ via/piazza _______________________ n. _____, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni e altresì consapevole delle conseguenze previste dall’art. n. 75 del D.P.R. n. 445/2000, visti gli atti in proprio possesso
DICHIARA
1.	che l’Associazione/Società sportiva_____________________________________ con sede nel Comune di ______________ Via ________________ n. __ - C.F./P.IVA ____________________, è regolarmente affiliata a questa Federazione dal _____________________ ed il suo rappresentante legale è il Sig. ________________________________________________________________________;
2.	che l’atleta _____________________________________ nat_ a ______________________ (prov. ___) il _____________ e residente in _______________________ via/piazza __________________________ n. ______; 
3.	 che è tesserato con il sodalizio sportivo sopraindicato, praticante l’attività agonistica per la disciplina sportiva ________________________ specialità __________________________, 
4.	che i risultati sportivi sottoelencati sono/ non sono stati ottenuti in discipline paralimpiche riconosciute dal CIP	
5.	che nelle ultime due stagioni sportive, precedenti quella attuale, ha ottenuto i risultati sportivi sottoelencati ricadenti rigorosamente nelle tipologie agonistiche contemplate nel Piano Triennale 2023-2025 e ss.mm.ii. ai sensi della L.R. 17/99 art. 37, comma 1
STAGIONE SPORTIVA 2021/2022 O 2022
(inizio_________/fine_______________)
	CLASSIFICAZIONE	RISULTATO	SPORT INDIVIDUALI	SPORT DI SQUADRA	
1	Olimpiadi o Paralimpiadi	Medagliato			
		Partecipazione			
2	Campionato Mondiale Assoluto	Primo classificato			
		Secondo classificato			
		Terzo classificato			
3	Campionato Europeo Assoluto	Primo classificato			
		Secondo classificato			
		Terzo classificato			
4	Campionato Italiano Assoluto	Primo classificato			
		Secondo classificato			
		Terzo classificato			
5	Altri campionati italiani	Primo classificato			
		Secondo classificato			
		Terzo classificato			
6	Giochi Europei (COE)	Medagliato			
		Partecipazione			
7	Nazionale Maggiore	Presenza a gare ufficiali o raduni			
8	Nazionali giovanili	Presenza a gare ufficiali o raduni			
9	Giochi olimpici giovanili (YOG)	Medagliato			
		Partecipazione			
10	Campionati giovanili Mondiali	Primo classificato			
		Secondo classificato			
		Terzo classificato			
11	Campionati giovanili Europei  	Primo classificato			
		Secondo classificato			
		Terzo classificato			

I risultati sono stati realizzati durante gli eventi sotto elencati (denominazione, luogo, data dell’evento):

1	Olimpiadi o Paralimpiadi: __________________________________________________________________

2	Campionato Mondiale Assoluto: ____________________________________________________________

3	Campionato Europeo Assoluto: _____________________________________________________________

4	Campionato Italiano Assoluto: ______________________________________________________________

5	Altri campionati italiani: ___________________________________________________________________

6	Giochi Europei (COE): ____________________________________________________________________

7	Nazionale Maggiore:______________________________________________________________________

8	Nazionali Giovanile: _____________________________________________________________________

9	Giochi olimpici giovanili (YOG):_____________________________________________________________

10	Campionati giovanili Mondiali: ____________________________________________________________

11	Campionati giovanili Europei:______________________________________________________________

STAGIONE SPORTIVA 2022/2023 O 2023
(inizio_________/fine_______________)
	CLASSIFICAZIONE	RISULTATO	SPORT INDIVIDUALI	SPORT DI SQUADRA	
1	Olimpiadi o Paralimpiadi	Medagliato			
		Partecipazione			
2	Campionato Mondiale Assoluto	Primo classificato			
		Secondo classificato			
		Terzo classificato			
3	Campionato Europeo Assoluto	Primo classificato			
		Secondo classificato			
		Terzo classificato			
4	Campionato Italiano Assoluto	Primo classificato			
		Secondo classificato			
		Terzo classificato			
5	Altri campionati italiani	Primo classificato			
		Secondo classificato			
		Terzo classificato			
6	Giochi europei (COE)	Primo classificato			
		Secondo classificato			
		Terzo classificato			
7	Nazionale Maggiore	Presenza a gare ufficiali o raduni			
8	Nazionali giovanili	Presenza a gare ufficiali o raduni			
9	Giochi olimpici giovanili (YOG)	Medagliato			
		Partecipazione			
10	Campionati giovanili Mondiali	Primo classificato			
		Secondo classificato			
		Terzo classificato			
11	Campionati giovanili Europei  	Primo classificato			
		Secondo classificato			
		Terzo classificato			

I risultati sono stati realizzati durante gli eventi sotto elencati (denominazione, luogo, data dell’evento):

1.	Olimpiadi o Paralimpiadi: __________________________________________________________________

2.	Campionato Mondiale Assoluto: ____________________________________________________________

3.	Campionato Europeo Assoluto: _____________________________________________________________

4.	Campionato Italiano Assoluto: ______________________________________________________________

5.	Altri campionati italiani: ___________________________________________________________________

6.	Giochi Europei (COE): ____________________________________________________________________

7.	Nazionale Maggiore:______________________________________________________________________

8.	Nazionali Giovanili: _____________________________________________________________________

9.	Giochi olimpici giovanili (YOG):_____________________________________________________________

10.	Campionati giovanili Mondiali: ____________________________________________________________

11.	Campionati giovanili Europei:______________________________________________________________

___________________lì__________

IL PRESIDENTE
___________________________________________
(firma digitale o accompagnata da fotocopia del documento di identità )