DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ELENCO regionale dei    
                           laboratori di analisi     

All’Assessorato dell’Igiene, Sanità e dell’Assistenza Sociale 
                                 della Regione Autonoma della  Sardegna
Via Roma, 221
                        09100 CAGLIARI
										
Il/La Sottoscritto/a_________________________________________________________________
Nato/a a_____________________________________Prov. di _______ il_____________________
Residente a____________________Via___________________________________ n.___________
Codice Fiscale n.________________Telefono n._________________________________________
In qualità di titolare/Legale rappresentante della Società/Ente/Azienda________________________
Partita IVA_________________________ con Sede in____________________________________
Via_________________________________________________________________ n.__________
iscritta alla Camera di Commercio, al n.______________in data ____________________________
P.IVA __________________________________________________________________________

Chiede

-	 di essere iscritto all’elenco regionale dei laboratori di analisi non annessi alle industrie alimentari 
-	 di essere iscritto all’elenco regionale dei laboratori di analisi annessi alle industrie alimentari 

Dichiara

•	di impegnarsi a versare, entro 60 giorni dal ricevimento di apposita comunicazione e presso il conto corrente postale o bancario che verrà indicato, i diritti spettanti alla Regione Autonoma della Sardegna per le spese relative all’iscrizione del Laboratorio nell’elenco regionale, nella misura che verrà quantificata e stabilita con apposito atto regionale.
-	di essere in grado di svolgere i controlli analitici idonei a garantire che le attività relative alle varie fasi della produzione dei prodotti alimentari siano effettuate in modo igienico.
-	 A tal fine, si allegano i seguenti documenti (sia quelli previsti dalla Determina n. 9 del 18 gennaio 2011 del Direttore del Servizio Prevenzione, Assessorato Sanità e sia quelli atti a dimostrare quanto sopra dichiarato relativamente all’idoneità delle strutture, della dotazione strumentale e del personale, nonché al rispetto delle norme di buona pratica di laboratorio).
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Data
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                                                                                                         Firma
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