Modello N. 1

“Accertamento di assenza di tossicodipendenza in lavoratori addetti a mansioni che comportano particolari rischi per la sicurezza, l' incolumità e la salute di terzi” (Accordo del 18 settembre 2008, Conferenza Permanente per i Rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano)

SCHEDA DI INVIO DA PARTE DEL MEDICO COMPETENTE PER L' ACCERTAMENTO
DI SECONDO LIVELLO

Medico Competente Dott/ssa _____________________________________________________________
tel __________________cell _____________________e mail ___________________________________

Al SerD di _________________________________

Si invia il/la Sig/ra Cognome _______________________________ Nome _________________________
data di nascita _____________________ luogo di nascita _____________________________________
residenza______________________________________________________________________________
tel________________________ attività lavorativa ____________________________________________

per gli accertamenti di secondo livello in ordine all’assenza di tossicodipendenza.

Gli accertamenti di primo livello sono stati eseguiti per :
□	Accertamento pre-affidamento della mansione
□	Accertamento periodico
□	Accertamento per ragionevole dubbio
□	Accertamento dopo un incidente alla guida durante il lavoro
□	Accertamento di follow up (monitoraggio cautelativo)
□	Accertamento per il rientro al lavoro nella mansione a rischio dopo un periodo di sospensione per precedente esito positivo

ESITO ACCERTAMENTI DI PRIMO LIVELLO
ESEGUITI DAL MEDICO COMPETENTE

Temporanea inidoneità alla mansione

SI □				 NO □

Elementi per il giudizio di temporanea inidoneità

1. Anamnestico – documentali____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

2. Obbiettivi	____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

3. Laboratoristici (specificare il/i metaboliti positivi e le concentrazioni relative)

Test Immunochimico rapido ____________________________________________________________
“ on site”			 ____________________________________________________________
				 ____________________________________________________________

Test di screening		 ____________________________________________________________
immunochimico presso	 ____________________________________________________________
laboratorio accreditato	 ____________________________________________________________
Campione “A”

Test di conferma		 ____________________________________________________________
Gascromatografico		 ____________________________________________________________
Campione “B”		 ____________________________________________________________

Test di revisione		 ____________________________________________________________
richiesto dal lavoratore	 ____________________________________________________________
Campione “C”		 ____________________________________________________________

4.	Invio motivatamente		 ____________________________________________________________
necessario (di cui all'art.	 ____________________________________________________________
5, comma 3 dell'Intesa 	 ____________________________________________________________
C.U. 30 ottobre 2007 )	 ____________________________________________________________

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Timbro e firma
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