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Domanda di indennizzo a favore delle vittime di atti violenti di natura ritorsiva o intimidatoria a causa dell’esercizio delle loro funzioni ai sensi della legge regionale n. 21 del 1998.

(AVVERTENZA)
MODELLO DA UTILIZZARE SOLO IN CASO DI IMPOSSIBILITÀ TEMPORANEA DI ACCESSO AL SUS E IN PROSSIMITÀ DELLA SCADENZA DELLA DOMANDA

All'Assessorato degli affari generali, personale e riforma della Regione
Direzione generale dell'innovazione e Sicurezza IT
Servizio agenda digitale  
via Posada n. 1 - 09122 CAGLIARI
PEC:  innovazione@regione.sardegna.it   

OGGETTO: Domanda di indennizzo per l’evento dannoso ___________________________ verificatosi in data __________ 

Il sottoscritto ____________________________________, nato a __________________ 
il __________ e residente in _________________, via ___________________________ n. ___, codice fiscale ______________________________, tel. ________________ PEC/email_____________________________ in qualità di ___________________________________________________________ ai sensi dell’art. 2 comma 1 legge regionale n. 21 del 1998,

chiede
di poter beneficiare dell’indennizzo previsto dalla legge regionale in oggetto a seguito dell’evento dannoso verificatosi in data ________________ e così di seguito descritto: ______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, consapevole che, in caso di dichiarazioni mendaci, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, sotto la propria responsabilità,
dichiara
1.		di rientrare in una delle seguenti categorie:
□	sindaci, assessori e consiglieri comunali;
□	dipendenti comunali aventi la qualifica di agente di pubblica sicurezza; 
□	dipendenti regionali appartenenti al Corpo Forestale e di Vigilanza ambientale;
□	componenti delle compagnie barracellari;
□	dipendenti regionali e comunali addetti alla repressione dell'abusivismo edilizio;
□	veterinari del Servizio sanitario nazionale con compiti di vigilanza e controllo negli allevamenti e di ispezione negli stabilimenti e nelle strutture di produzione e di vendita di alimenti.

2.		che l’evento dannoso riguarda:
□	un comproprietario dei beni danneggiati;
□	un familiare convivente.
I comproprietari e i familiari conviventi sono tenuti a sottoscrivere la domanda assumendosene la responsabilità per le parti che li concernono, art. 4 comma 4 legge regionale n. 21 del 1998.

3.	che la stima dei danni ammonta intorno a euro ________________
4.	che:
□	non è stata e non sarà percepita un’altra forma di indennizzo o risarcimento per lo stesso evento 
oppure
□	che è stato percepito o sarà percepito da parte di __________________________________________ l’importo di euro: ___________________________

Il sottoscritto, unitamente all’eventuale comproprietario o familiare convivente, autorizza l’Amministrazione regionale ad esercitare l’azione di rivalsa nei confronti dei responsabili.
Si allegano i seguenti documenti:
1)	copia della denuncia dell’evento presentata all’autorità competente;
2)	copia della documentazione attestante la titolarità dei beni danneggiati;
3)	fotocopia non autenticata di un documento di identità in corso di validità di chi sottoscrive la domanda;
4)	altro…………………………………………………….. (indicare).

Data                                                                         

Firma
(titolare della posizione di cui all’art. 1, comma 1 LR 21/98)	Firma
(Comproprietario  o familiare convivente)	
      ________________________________		 ________________________________

INFORMATIVA  E CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
1.	Informativa per il trattamento dei dati personali - “Diritti dell’Interessato” – del Regolamento UE n. 679/2016 (GDPR).
2.	Titolare del trattamento: Regione Autonoma della Sardegna, nella persona del Presidente. Su delega del Presidente (Decreto n. 48 del 23 maggio 2018) le funzioni del Titolare sono esercitate, nell’ambito di propria competenza, dal Direttore generale dell’organizzazione e del personale. Responsabile della Protezione dei Dati (RPD, ovvero DPO – Data Protection Officer) “Unità di progetto Responsabile della protezione dati per il sistema Regione”, nella persona del suo Coordinatore- Sede: Cagliari - Viale Trieste n. 186 - Tel.: 070.606.5735 - mail: rpd@regione.sardegna.it - pec: rpd@pec.regione.sardegna.it.
3.	Finalità e modalità di trattamento dei dati: 
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b)	Il conferimento dei dati personali richiesti è obbligatorio ai fini dell’accettazione della domanda di partecipazione alla procedura in questione.
c)	Il trattamento dei dati personali è necessario per motivi di interesse pubblico e saranno comunicati, con procedure idonee, ad altri soggetti per i quali è previsto obbligo di comunicazione per legge o per l’espletamento delle finalità istituzionali. I destinatari della comunicazione sono: altri uffici regionali; soggetti aventi titolo ai sensi della legge n. 241/1990 e successive modifiche e integrazioni; altri soggetti pubblici per finalità di controllo e/o ispettive. I dati trattati non saranno comunicati a soggetti al di fuori del territorio UE. Il criterio utilizzato per determinare il periodo di conservazione dei dati personali è indicato dal Modello di massimario di selezione e scarto delle Giunte regionali. Il trattamento dei dati sarà svolto in forma automatizzata e/o manuale, con modalità e strumenti volti a garantire la massima sicurezza e riservatezza.
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II.	di ottenere la rettifica dei dati personali inesatti (art. 16), la totale cancellazione (art. 17), la limitazione di trattamento (art. 18);
III.	di ottenerne la comunicazione prevista dall’art. 19 sull’obbligo di notifica;
IV.	alla portabilità dei dati (art.20);
V.	di opporsi al trattamento (art. 21);
VI.	di non essere sottoposto a una decisione basata unicamente sul trattamento automatizzato, compresa la profilazione, che produca effetti giuridici che lo riguardano o che incida in modo analogo significativamente sulla sua persona (art.22);
VII.	di proporre reclamo all’autorità di controllo (Garante Privacy).

Modalità di presentazione dell’istanza 
La presente domanda, il cui modello è da utilizzare solo in caso di impossibilità temporanea di accesso al SUS e in prossimità della scadenza della domanda, può essere:
a) firmata in presenza del funzionario addetto a riceverla;
b) sottoscritta e trasmessa via posta, fax o via telematica unitamente a copia non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore; 
c) presentata tramite Posta elettronica certificata (PEC) all'indirizzo sopra indicato o tramite sottoscrizione con firma digitale.