DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA SULL’ASSOLVIMENTO DELL’IMPOSTA DI BOLLO 
(ex artt. 38, 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445)

Il sottoscritto __________________________________________________________________________ (Codice Fiscale____________________________________), in qualità di _________________________ ____________________________ della società _________________________________________, P. IVA __________________________________, con sede legale in ___________________ _________________________________, CAP ________________, via ____________________________ n. _____, PEC: _______________________-- tel. ______________________ telefax _______________ cellulare (facoltativo) _______________ e-mail _________________________________, e domicilio fiscale in _______________________________, via___________________________________, CAP_______________, a nome e nell'esclusivo interesse dell'organismo che rappresenta
DICHIARA

-	di aver assolto al pagamento dell’imposta di bollo di € 16,00, a seguito di acquisto; e di aver, annullato (apponendovi la data dell’istanza) la marca da bollo, il cui numero seriale di 14 cifre identificativo della marca da bollo è il seguente:________________________.
-	- di impegnarsi a conservare l’originale contestualmente alla istanza di ammissione a finanziamento a cui esclusivamente afferisce, per eventuali controlli da parte dell’amministrazione.
Allega, ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. n. 445/2000, copia del documento di identità valido del sottoscrittore.
Ai sensi del D.Lgs del 30.06.2003 n. 196, si autorizza il consenso al trattamento dei dati personali contenuti nel presente modulo e nei relativi allegati, esclusivamente per i fini di cui alla presente domanda.

Luogo e data, ______________________ 

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