Da inviare a Regione- Ministero della Salute

MINISTERO DELLA SALUTE - DIPARTIMENTO DELLA PREVENZIONE - UFFICIO III - MALATTIE INFETTIVE
 
SCHEDA PER LA NOTIFICA E L’INCHIESTA EPIDEMIOLOGICA
SU CASO DI MALARIA

⁬IMPORTATA            ⁬INDOTTA         ⁬AUTOCTONA
                                 
REGIONE ________________________________  PROVINCIA __________________________________________
COMUNE  ___________________________________ AZIENDA USL _____________________________________
COD. AZIENDA USL _____________________________________________________________________________ 

Sezione A
COGNOME _____________________________ NOME ____________________ SESSO    ⁬ maschio   ⁬ femmina 
ETA’ COMPIUTA ALL’INIZIO DELLA MALATTIA: [________]                      [________]
                                                                         < 1 anno. Da 0 a 11 mesi            ≥ 1 anno. Da 1 a 99 anni  > 99 indicare 99

CITTADINANZA  ________________________________________________________________________________
CODICE SSN   ⁬⁬⁬⁬⁬⁬⁬⁬⁬⁬⁬⁬                   PROFESSIONE ______________________________________
INDIRIZZO DOMICILIO ABITUALE ________________________________________________________________
STATO DI RESIDENZA ___________________________________________________________________________
SE RESIDENTE IN ITALIA INDICARE COMUNE __________________________________ _________Prov.[____]
AZIENDA USL DI RESIDENZA  __________________________________ COD. AZIENDA USL RES __________

Sezione B
PAESE VISITATO ______________________________________CONTINENTE_____________________________
MOTIVO DEL VIAGGIO             ⁬ lavoro               ⁬turismo                          ⁬rientro Paese d’origine
                                                    ⁬ immigrazione   ⁬missione religiosa         ⁬missione militare
                                                    ⁬ non noto           ⁬altro specificare __________________________    

DATA PARTENZA DALL’ITALIA ____/ ____/ ____                      DATA RIENTRO IN ITALIA ____/ ____/ ____

DATA INIZIO SINTOMI ____/ ____/ ____                                        RICOVERO   ⁬  NO      ⁬ SI
RICOVERATO PRESSO OSPEDALE DI _________________ _______REPARTO ___________________________
DATA DI RICOVERO ____/ ____/ ____          DATA DIAGNOSI CLINICA ____/ ____/ ____

                                                DATA DIAGNOSI EMOSCOPICA ____/ ____/ ____

ESITO                     ⁬   guarigione                     ⁬decesso         DATA DIMISSIONE/DECESSO ____/ ____/ ____
SPECIE DI PLASMODIO          ⁬P. falciparum    ⁬P. vivax ⁬P. malariae  ⁬P. ovale
                                                     ⁬  forme miste, specificare _____________________ ⁬non specificabile   

TERAPIA ______________________________ FARMACORESISTENZA A________________________________
CHEMIOPROFILASSI                       ⁬NO                        ⁬ SI                ⁬  SI, incompleta
Se SI specificare tipo chemioprofilassi   ________________________________________________________
Note: indicare eventuale stato di gravidanza o concomitanza di altre patologie
_______________________________________________________________________________________

Medico _________________________________________________Data di compilazione ____/ ____/ ____

Sezione C (riservata al Ministero della Sanità)

Emoscopia pervenuta _______________________    Emoscopia di controllo__________________________