Al Servizio vigilanza e coordinamento tecnico
di_________________________________________
via______________________________,n_________
città______________________________,cap______
per il tramite del Servizio Ispettorato ripartimentale  di______________________

 bollo

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE AI LAVORI DI  RIMBOSCHIMENTO E/o DI INGEGNERIA AMBIENTALE SOSTENUTE CON RISORSE FINANZIARIE PUBBLICHE IN DEROGA ALL’ART. 10 DELLA LEGGE 353/2000 “lEGGE QUADRO IN MATERIA DI INCENDI BOSCHIVI”
(Art.10 - L. 353/2000)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________________             
nato/a a _____________________________________________il__________________________________________
residente a ___________________________________Via/Piazza_________________________________n.________
dati facoltativi	Tel._______________________   fax.___________________  e-mail______________________	

In qualità di:                 proprietario	    

    usufruttuario o enfiteuta	

    Rappresentante di Ente/Società (specificare la ragione sociale ed indirizzo)		

      Possessore ad altro titolo (specificare a che titolo- es. affittuario, disponibilità gratuita ecc.)
    	
_______________________________________________________________________________________________
       
                                      Chiede LA DEROGA PER LA REALIZZAZIONE DEGLI INTERVENTI
per il seguente motivo:   (specificare il motivo)  _____________________________________________________________
nei seguenti terreni percorsi da incendio/i in data _______________
Comune 	Località 	Foglio 	Mappali 	Superficie ha	

					

Chiede che ogni comunicazione sia inviata al seguente indirizzo (da indicare solo se si tratta di indirizzo e/o persona diversa da quelli indicati precedentemente):
Sig. ___________________________________________________________________________________________
Indirizzo________________________________________________________________________________________
Telefono:___________________________fax.___________________e-mail._________________________________

Data_________________                                       
                                                                                                 Il richiedente
                                                                                                  ___________________
Allega 
Progetto esecutivo degli interventi
Corografia 1:25000/1:10000

Presentata all’ispettorato il ____________
                                                (timbro)