FAC SIMILE

 
Spett.le
ASSESSORATO DELL'IGIENE E SANITA’ E DELL'ASSISTENZA SOCIALE
Settore assistenza riabilitativa, protesica e dell’assistenza termale
Via Roma, 223
09123 Cagliari
e.p.c
ASL n. _________________

Il sottoscritto_____________________________________________________________________
nato a _____________________________________________________il___________________
nella veste di legale rappresentante dell’ Azienda ________________________________________________________________________________
con sede in ________________________________Via______________________________n ____
Comune______________________________________Prov______________ CAP_____________
C.F o P. IVA__________________________________________R.I .________________________

in qualità di fabbricante/ assemblatore/ responsabile dell’immissione in commercio/ rivenditore(1) di dispositivi medici su misura/ di serie(1) di cui all’elenco 1 del DM 332/99, chiede di fornire con oneri a carico del SSN i seguenti dispositivi:

tipologia del dispositivo 	codice ISO 9999-1998	

		

		

		

A tal fine, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 DPR 445/2000), dichiara 
1)di disporre delle attrezzature necessarie per la fornitura dei dispositivi oggetto dell’attività 
2)di operare nel territorio della Regione Sardegna
3)di accettare le condizioni di erogazione previste dal DM 332/99
4) di avvalersi, per lo svolgimento dell’attività, del seguente professionista, titolare/soggetto terzo, che opera in nome e per conto della ditta per un orario tale da assicurare la fornitura nei termini di legge in possesso del titolo abilitante alla specifica arte sanitaria(1) espletata:
Nome e cognome________________
Titolo ______________iscritto all’Albo Professionale dal______________________
Rilasciato da________________________ il_______________
5) di essere iscritto nell’elenco nazionale dei fabbricanti dei dispositivi su misura con il seguente codice di registrazione_____________________________(2).

Si allegano i seguenti documenti:
1) certificato d’iscrizione alla Camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura ove richiesta per i soggetti di diritto privato
2) autorizzazione comunale all’immissione in commercio, alla distribuzione o alla vendita dei dispositivi oggetto dell’attività, ai sensi della normativa vigente.
3) elenco delle attrezzature utilizzate per lo svolgimento della specifica attività esercitata;
4) copia del titolo di abilitazione all’esercizio della specifica arte sanitaria espletata 
5) planimetria, in scala adeguata, degli uffici e dei laboratori in cui risulti indicata la disposizione delle principali attrezzature;
6) documentazione comprovante l’idoneità, l’agibilità e la destinazione d’uso dei locali e degli impianti dal punto di vista dell’igiene ambientale e della sicurezza del lavoro;
7) fotocopia del documento d'identità, in corso di validità, del legale rappresentante dell'azienda.

Data ____________________               

Firma e timbro
_______________________

AI sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs n. 196 del 30.06.2003 dichiaro altresì di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche per via informatica esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e che al riguardo mi competono tutti i dritti previsti dall’art. 7 del medesimo Dlgs 193/2003.
Firma e timbro
___________________

(1) barrare la voce che non interessa
(2) obbligatorio esclusivamente per i fabbricanti, assemblatori, responsabili dell’immissione in commercio dei dispositivi su misura di cui all’elenco 1 del DM 332/99.