Allegato C
FAC-SIMILE DI RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE DI ABBRUCIAMENTO

Al Corpo forestale e di vigilanza ambientale
Ispettorato di __________________________

Il sottoscritto _____________________________________________ Data di nascita ____/____/_____ Luogo di nascita ________________________________ (Prov. _____ ),  Cittadinanza __________ _____________________________ Residenza: Comune di _______________________________ CAP ______________ (Prov. ________ ) Via/P.zza _______________________________________ n. _______, in qualità di _________________________(proprietario, conduttore, rappresentante di Società proprietaria, ecc.), dei terreni sotto specificati:
Codice Unico Anagrafe Aziendale ____________________________________

CHIEDE
nel periodo dal   __ _ /_ _ _ /_ _ _ _     al  _ __ /_ __ /_ _ _ _  secondo il prospetto appresso riportato, che gli venga concessa l’autorizzazione per esercitare la pratica agricola/selvicolturale di abbruciamento nei seguenti terreni: 
	Comune		Località		Foglio		Mapp.		Superficie
Ha		Coltura
in atto	
Vincoli esistenti
(SIC, ZPS, ecc.)		Giorno
previsto	

	Il sottoscritto, dichiara di essere a conoscenza del contenuto delle Prescrizioni Regionali Antincendi vigenti, impegnandosi alla loro piena osservanza, con particolare riferimento alle modalità, tempi e condizioni di esecuzione delle operazioni di abbruciamento e le relative sanzioni per la loro mancata osservanza.
	Il sottoscritto, in relazione all’attività oggetto della presente domanda, dichiara:
	- che i terreni contraddistinti al Fog. _______, Mapp. ________, SONO/NON SONO soggetti al rispetto degli impegni sul principio di “Condizionalità”;
	- che si tratta di un’attività agricola/selvicolturale finalizzata a _________________________________________
	- ai sensi e per gli effetti del Regolamento 2016/679/UE (General Data Protection Regulation – GDPR), di essere informato che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e di aver preso visione dell’informativa sulla privacy resa ai sensi dell’articolo 13 del GDPR 2016/679, messa a disposizione dell’Ispettorato competente.
Assume fin da ora la piena responsabilità penale e civile di fatti che possono derivare dalle operazioni di abbruciamento medesime, garantendo di adottare tutte le cautele ed i dispositivi idonei ad evitare la propagazione del fuoco al di fuori delle aree di cui alla presente istanza ed in particolare la presenza, sino al completo spegnimento,  di numero _______ persone e delle seguenti dotazioni: __________________________
___________________________________________________________________________________
 Luogo e data	                                                                            Firma