Derivazione di acqua superficiale
DICHIARAZIONE SINTETICA DEL PROFESSIONISTA
Il sottoscritto _________________________________________________________________________, tecnico abilitato ai sensi della normativa vigente ed iscritto all’Ordine Professionale de ___________________, al n° _______________, incaricato dal committente _____________________________ della redazione della documentazione tecnica necessaria per l’ottenimento della concessione di derivazione d’acqua da:
 SORGENTE                         CORSO D’ACQUA                         INVASO
nome corpo idrico: _____________________________
località __________________________________  Comune di _______________________________
Dati catastali: foglio __________, mappale __________
coordinate Gauss-Boaga del punto di presa X _______________ Y ________________
proprietà di ______________________________.
DICHIARA
(D.P.R. 28.12.2000 n. 445, art. 46 e 47)
1.	inquadramento della derivazione e delle opere connesse in funzione dei vincoli che ricadono nell’area
o	 PAI (Piano Assetto Idrogeologico): 	 ESTERNO              PERIMETRATO  H___
o	PSFF (Piano Stralcio Fasce Fluviali): 	 ESTERNO              PERIMETRATO  ____
o	Aree esondazione ex art 30bis NdA PAI:                   ESTERNO              INTERNO
o	Fasce di tutela ex art 30ter NdA PAI:                         ESTERNO              INTERNO
o	PPR (Piano Paes. Regionale) necessita autorizzazione paesaggistica:     NO          SI
o	Presenza vincoli archeologici:              NO               SI
o	In area S.I.C:               NO               SI
o	Altri vincoli:               NO               SI 
Se SI descrizione altri vincoli: 
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.	Dati tecnici
Quantitativi ed usi	portata massima l/sec 	Volume massimo annuo mc	
Irriguo			
Potabile			
Industriale			
produz. Forza motrice			
Ittiogenico			
igienico e assimilati			
irrigazione di attr. Sportive/verde pubblico			
o	Uso potabile:
- possibilità di approvvigionamento mediante gestore S.I.I. (Abbanoa):  NO          SI
- popolazione servita _____________________
- dotazione idrica pro capite in l/g*pers: __________.
o	Uso irriguo:
- possibilità di approvvigionamento da rete consortile o di altro ente:    NO           SI
- possibilità di riutilizzo di acque reflue depurate o provenienti dalla raccolta di acque piovane:                                                                                                   NO           SI  
- tipo di coltura _________________________________________
- dotazione idrica ad ettaro mc/anno*ha: __________.
o	Uso industriale:
- possibilità di approvvigionamento da rete consortile o di altro ente:    NO           SI
- possibilità di riutilizzo di acque reflue depurate o provenienti dalla raccolta di acque piovane:                                                                                                   NO           SI  
sussistendo tali possibilità, il riutilizzo risulta sostenibile sotto il profilo economico:                                                                              NO           SI
- Tipo di attività produttiva _____________________
- Parametro di riferimento ______________________
o	Altro uso _____________________________________________
- possibilità di approvvigionamento da rete consortile o di altro ente:    NO           SI
- possibilità di riutilizzo di acque reflue depurate o provenienti dalla raccolta di acque piovane:                                                                                                   NO           SI  
sussistendo tali possibilità, il riutilizzo risulta sostenibile sotto il profilo economico:                                                                              NO           SI
- Tipo di attività ________________________________________________________
- Parametro di riferimento ________________________________________________
o	Uso con restituzione 
- Portata restituita _______________
- Volume restituito _______________
o	Presenza sbarramento:              NO               SI
Se SI:
 soggetto L.R. 12/07                 soggetto L. 584/94                       non soggetto
o	portata massima delle prese l/s ________________
3.	Dati idrologici e/o idrogeologici 
o	volume annuo disponibile mc _________ 
o	stima deflusso minimo vitale secondo le previsioni del Piano di Tutela delle Acque (PTA) della Regione Sardegna approvato nel 2006 l/s _________
o	volume annuo DMV mc _________ 
o	volume idrico annuo da derivare mc _____________
4.	Eventuali riduzioni soglie autorizzazioni ambientali (D.M. 30.3.2015):
o	Cumulo con altri progetti :    NO           SI
o	Rischio di incidenti, per quanto riguarda, in  particolare, le sostanze o le tecnologie utilizzate:    NO           SI.
o	Localizzazione dei progetti in:
•	Zone umide:    NO           SI 
•	Zone costiere:    NO           SI
•	Zone montuose (> 1200 mslm) e forestali:    NO           SI
•	Riserve e parchi naturali, zone classificate o  protette ai sensi della normativa nazionale:    NO           SI
•	Zone protette speciali designate ai sensi delle direttive 2009/147/CE e 92/43/CEE:    NO           SI
•	Zone nelle quali gli  standard di qualità ambientale fissati dalla normativa dell'Unione europea sono già stati superati:    NO           SI
•	Zone a forte densità demografica (> 500ab/kmq e popolazione ≥ 50.000 abitanti) :    NO           SI
•	Zone di importanza storica, culturale o archeologica (D.lgs 42/2004) :    NO           SI
5.	In conclusione il prelievo richiesto, le opere proposte e il modo di restituzione delle acque al loro corso primitivo:
o	 sono conformi alla normativa vigente in materia
o	 non costituiscono pregiudizio per la pubblica incolumità e per l’assetto idrogeologico del territorio

Timbro e Firma 
                                                            ___________________________________