ALLEGATO 3
o	AZIENDA USL n° _______
o	AZIENDA OSPEDALIERA BROTZU
o	POLICLINICO UNIVERSITARIO DI __________________

Da inoltrare 
ALL’ASSESSORATO REGIONALE DELL’IGIENE e SANITA’ E DELL’ASSISTENZA SOCIALE 
CAGLIARI
FAX n° 070-6065459
E-mail:  san.med@regione.sardegna.it

MODELLO DI RICHIESTA D’INSERIMENTO DI NUOVI CENTRI DI RIFERIMENTO ABILITATI ALLA FORMULAZIONE DELLA DIAGNOSI E DEL PIANO TERAPEUTICO

PRINCIPI ATTIVI _______________________________________________________________
NOTA AIFA n° __________________________________________________________________

STRUTTURA PROPOSTA
(specificare se pubblica o privata accreditata e l’esatta denominazione se divisione, servizio, unità operativa, reparto o altro)

Divisione _____________________________________________________________________________
Servizio ______________________________________________________________________________
Unità Operativa ________________________________________________________________________
Reparto _______________________________________________________________________________
Ambulatorio ___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Ubicata c/o ____________________________________________________________________________
(indicare se Presidio Ospedaliero, Casa di Cura o altro)
Via ______________________________________________________________   n° _________________

Medico Responsabile / Referente 
Prof./Dott. _____________________________________________________________________________
Specialista in ___________________________________________________________________________
Telefono ____________________ Fax ______________________________________________________

Motivazione: 

IL DIRETTORE SANITARIO					IL DIRETTORE GENERALE

__________________________					_________________________

Data __________________