Pubblicata all’albo pretorio del Comune di _______________
  Dal_____/______/_____,         Al ______/______/______
  Prot. ________________,       del_____/_____/________

 bollo

Al sindaco del 
Comune di __________________________________
via______________________________,n_________
città_____________________________,cap_______

richiesta dell’autorizzazione , ex art. 7 RDL 30.12.1923, N°3267
art. 7 R.D.L.  30.12.1923, N°3267

Il/la sottoscritto/a _____________________________    nato/a a _______________________il___________
residente a ___________________________________Via/Piazza_________________________________n.________
dati facoltativi	Tel._______________________   fax.___________________  e-mail______________________	
_______________________________________________________________________________________________
       
Chiede che gli venga rilasciata l’autorizzazione, ex art. 7 RDL 30.12.1923, N°3267, PER LA REALIZZAZIONE DEI SEGUENTI INTERVENTI

tipo di intervento   _______________________________________________________________________________

nei terreni 
Comune di	Località 	Foglio catastale n.	Mappali n:	superficie
 interessata 	

					
Sup. totale		

Allegati: 

1.	Planimetria catastale dell’area dell’intervento
2.	Corografia in scala 1:10.000 o 1:25000
3.	Progetto esecutivo
4.	Relazione geologica (solo per interventi di rilevante entità o per aree sensibili)

Chiede che ogni comunicazione sia inviata al seguente indirizzo (da indicare solo se si tratta di indirizzo e/o persona diversa da quelli indicati precedentemente):
Sig. ___________________________________________________________________________________________
Indirizzo________________________________________________________________________________________
Telefono:___________________________fax.___________________e-mail._________________________________

Data_________________                                      
                                                                                         Il richiedente  
                                                                                                              _________________________