Marca da bollo(1)

Alla Regione Autonoma della Sardegna
								Direzione generale della Presidenza 
Servizio Comunicazione 
								Viale Trento, 69 - 09123 Cagliari

Modulo richiesta contributo
(il testo deve essere redatto in lingua italiana)

OGGETTO: Attività di Comunicazione della Regione Sardegna.
Richiesta di accesso al contributo erogato dalla Presidenza della Regione
(art. 83 della L.R. n.6/1995; artt. 1-27-28-29, L.R. n. 22/1998).

Il sottoscritto____________________________________nato a_____________________________ il
_____________ C.F. _______________________, residente a_____________________________
Prov.________ CAP_______________con domicilio in via ______________________________n.___
a nome e nell’esclusivo interesse dell’Ente che rappresenta, rivolge a codesto Servizio domanda al fine di poter beneficiare del contributo ai sensi delle Leggi Regionali n.6/1995 art.83 e n. 22/1998 artt. 1-27-28-29, per la l’organizzazione/realizzazione _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
L’iniziativa sarà realizzata dal________al_______. 

A tal fine il sottoscritto, a conoscenza di quanto prescritto dall’art 76 del D.P.R. n. 445/2000 e consapevole delle pene previste dall’art. 496 c.p. e sulle responsabilità cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità
DICHIARA

a) di essere il legale rappresentante del/la(2)____________________________________________________
______________________________________________________________________________________
con sede legale in via___________________________________________________________n.________
Prov.____________CAP______________,numero di telefono_____________Fax_____________________
e-mail____________________________________partita I.V.A./Codice fiscale n.______________________

1) Esclusi gli Enti pubblici e i soggetti esenti dall’imposta di bollo secondo quanto indicato nella tabella allegata al D.P.R 26.10.1972, n.642
2) Indicare la precisa denominazione dell’Ente/Associazione, come attribuita dall’Atto costitutivo

b) di avere una sede operativa stabile in Sardegna;
c) di essere soggetto pubblico  di essere soggetto privato  persona fisica  così come definito nella “Procedura per la richiesta e l’erogazione dei contributi di cui alle leggi regionali n. 6/1995, art. 83 e n. 22/1998, artt. 1, 27 ,28 e 29”.
d) di impegnarsi ad eseguire l’iniziativa proposta nei tempi e con le modalità stabilite nella relazione illustrativa allegata;
e) di avere adeguata capacità tecnico-organizzativa documentabile sulla base delle attività realizzate; 
f) che l’Ente/Associazione che rappresenta è stato/a costituito/a in data_____/_____/_______;
g) che il suo statuto prevede che l’attività svolta non ha finalità di lucro;
h) (solo per gli Enti Pubblici) che con deliberazione n____________del_____________sono stati approvati il programma dell’iniziativa proposta e la relativa spesa di euro__________________________;
i) di applicare il corrispondente contratto collettivo nazionale di lavoro ai propri dipendenti e, se esistenti, i   contratti integrativi territoriali ed aziendali;

h) di aver adempito agli obblighi assicurativi e contributivi.

Il sottoscritto dichiara, inoltre

di aver piena conoscenza di tutto quanto stabilito nella delibera della Giunta regionale n.______del__________, e assume l’impegno di rispettare tutte le prescrizioni in essa contenute.
Nel caso in cui il contributo gli venga concesso, il sottoscritto si impegna a rispettare quanto previsto dalle “Regole e modalità per l’utilizzo del Logo della Regione Autonoma della Sardegna”.
Alla presente richiesta si allegano i seguenti documenti:
a)	dettagliata relazione illustrativa dell'iniziativa da realizzare con indicazione delle finalità, della sede e della data, il programma, i contenuti e lo scopo, l'eventuale costo a carico dei partecipanti nonché il carattere internazionale, nazionale o locale dell'iniziativa stessa;
b)	dettagliato preventivo di spesa “ a pareggio”;
c)   indicazione delle eventuali risorse finanziarie e delle strutture organizzative di cui il sottoscritto dispone;
d) dichiarazione del sottoscritto attestante, sotto la propria responsabilità, di aver inoltrato, per la medesima iniziativa, richiesta di contributo ad altri soggetti pubblici e/o privati, compresi gli Assessorati/Enti/Agenzie regionali (in tal caso, nel prospetto di cui al precedente punto b) dovranno essere chiaramente specificate le somme che si prevede di ricevere da ciascuno dei suindicati soggetti); oppure
     d1) dichiarazione del sottoscritto attestante, sotto la propria responsabilità, di non aver inoltrato, per la medesima iniziativa, richiesta di contributo ad alcun altro soggetto pubblico o privato, compresi gli Assessorati/Enti/Agenzie regionali;
f) copia dell’atto costitutivo e dello statuto dell’Ente/Associazione che rappresenta;
g) curriculum dal quale si evince l’esperienza e l’affidabilità l’Ente/Associazione che il sottoscritto rappresenta nello specifico settore nel quale è ricompresa l’iniziativa proposta;
i) informativa relativa al trattamento dei dati personali debitamente firmata  (come da modulo allegato);
     l) autocertificazione, firmata dal sottoscritto in qualità di legale rappresentante ai sensi del D.P.R. 445 del   2000 sull’eventuale non applicabilità della ritenuta d’acconto di cui all’art. 28 comma 2 del D.P.R. n. 600 del 1973;
n) fotocopia, datata e firmata, del documento di riconoscimento del sottoscritto in qualità di legale rappresentante, in corso di validità;
o) indicazione del c/b o postale completo di codice IBAN intestato all’Ente/Associazione che il sottoscritto rappresenta unitamente all’indicazione della modalità di pagamento prescelta ( accredito in conto corrente postale o bancario oppure  quietanza diretta presso la tesoreria della Regione Sardegna).

									
								Il proponente/legale rappresentante
							      ___________________________________
										(timbro e firma)

Data_________________

NB: la firma del sottoscrittore NON deve essere autenticata ai sensi di quanto disposto dall’articolo 45 del D.P.R. 445/2000.