Al Servizio Ispettorato ripartimentale
di_________________________________________
via______________________________,n_________
città______________________________,cap______
per il tramite della Stazione forestale di ______________________

                                                                                                                                                                                                                            

DICHIARAZIONE SRADICAMENTO DI PIANTE O CEPPAIE 
Art.  6  (P.M.P.F.)
Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________________             
nato/a a _____________________________________________il__________________________________________
residente a ___________________________________Via/Piazza_________________________________n.________
dati facoltativi	Tel._______________________   fax.___________________  e-mail______________________	

In qualità di:                 proprietario	

    estrattore

    usufruttuario o enfiteuta	

      Rappresentante di Ente/Società (specificare la ragione sociale ed indirizzo)		

      Possessore ad altro tidolo (specificare a che titolo- es. affittuario, disponibilità gratuita ecc.)	

       Generalità e residenza esecutore dei lavori: Cognome e nome__________________________                 residente a________________via________________città______________tel.______________
__________________________________________________________________________________________	
        
Dichiara l’inizio dei lavori di sradicamento di piante o ceppaie 

con le seguenti modalità ed attrezzi (specificare per esteso)_____________________________________________
____________________________________________________________________________________________
per le seguenti motivazioni : _____________________________________________________________________        
 n. ceppaie__________                                                                     

a partire dalla data___________________ e fino alla data del ____________

	
                 
nei seguenti terreni:
Comune 	Località 	Foglio	Mappali 	superficie
ha	Tipo di bosco	

						
Sup. totale			
Chiede che ogni comunicazione sia inviata al seguente indirizzo (da indicare solo se si tratta di indirizzo e/o persona diversa da quelli indicati precedentemente):
Sig. ___________________________________________________________________________________________
Indirizzo________________________________________________________________________________________
Telefono:___________________________fax.___________________e-mail._________________________________

Data_________________                                      
                                                                                                                                                    Il richiedente                                                                                                                                                                                                                                                                                             
                                                                                                                                                              ______________________       
Allega                                                                                                                                                                          
1.	Planimetria catastale con perimetrazione area di intervento  (2 copie )                                                            
2.	Corografia 1:25000/1:10000 (2 copie)      

 Presentata all’ispettorato il ____________
                                    (timbro)