Istanza esente da Bollo

All’Assessorato regionale della difesa dell’ambiente
Servizio tutela dell’atmosfera e del territorio
Via Roma, 80 
09123 Cagliari
difesa.ambiente@pec.regione.sardegna.it 
Oggetto: Istanza di inserimento nell’elenco dei tecnici competenti in acustica (decreto legislativo. n. 42 del 17 febbraio 2017, art. 21 commi 1, 3 e 5 e allegato 1, punto 1)
Il/La sottoscritto/a (cognome) ___________________________ (nome) _____________________________ nato/a a ______________________________________________ (Prov.____) il_____________________ residente a _________________________________________________________________ (Prov. _____ ) via _______________________________________________________ n°______, C.A.P. ___________ codice fiscale ______________________________________, nazionalità ___________________________
consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità in atti, di cui all’art. 76 del d.p.r. n. 445 del 28 dicembre 2000, 
DICHIARA
•	di essere in possesso del titolo di studio __________________________________________________;
•	di essere in possesso della qualifica di tecnico competente in acustica ambientale, ai sensi del d.p.c.m. del 31 marzo 1998, riconosciuto con determinazione n. ______________ del  ____________________;
•	di essere iscritto all’Elenco regionale dei tecnici competenti in acustica ambientale al n. ____________;
•	di assumere l’impegno ad astenersi dall’esercizio della professione in caso di conflitto d’interessi; 
e pertanto
CHIEDE
ai sensi dell’art. 21, comma 5 del d.lgs. n. 42 del 17 febbraio 2017, di essere iscritto nell’elenco dei tecnici competenti in acustica di cui al comma 1 dello stesso articolo.

Si allega fotocopia di un documento d’identità (*).

Luogo e Data ________________________
FIRMA
_________________________

Autorizzazione per il trattamento dei dati personali ai fini della pubblicazione dell’elenco dei tecnici competenti in acustica 

Al fine della pubblicazione del proprio nominativo nell’elenco nazionale dei tecnici competenti in acustica, il sottoscritto:
•	autorizza la Regione Autonoma della Sardegna al trattamento dei dati contenuti nella presente domanda;
•	autorizza la Regione Autonoma della Sardegna a trasmettere al Ministero dell’ambiente e della tutela del territorio e del mare i dati di cui all’art. 21, comma 3 del d.lgs. n. 42/2017, al fine della compilazione dell’elenco;
•	chiede, ai fini del rispetto della riservatezza, che non vengano pubblicati i seguenti dati personali:
•	Luogo e data di nascita; 
•	Residenza; 
•	Nazionalità;
•	chiede che vengano pubblicati i seguenti ulteriori dati di contatto utili ad individuare il recapito professionale:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-	solleva da qualsiasi responsabilità la Regione e il Ministero dell’ambiente e della tutela del territorio e del mare in caso di errata od omessa trascrizione;
-	si impegna a informare la Regione in caso di modifica degli stessi dati.

Luogo e data __________________________			Firma ______________________________

Informativa sul trattamento dei dati personali

A norma dell’art. 13 del d.lgs. n. 196/03, si informa che il trattamento dei dati personali contenuti nella domanda è effettuato dall’Amministrazione regionale e dal Ministero dell’ambiente e della tutela del territorio e del mare in adempimento delle proprie funzioni istituzionali e in particolare è finalizzato allo svolgimento del procedimento amministrativo relativo all’iscrizione nell’elenco dei tecnici competenti in acustica, integrato da dati personali utili al fine del loro reperimento. Tale trattamento avverrà presso la Regione Autonoma della Sardegna – Assessorato della difesa dell’ambiente, Servizio tutela dell’atmosfera e del territorio, Via Roma 80, Cagliari - nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità. 
All’interessato è riconosciuto l’esercizio dei diritti sui propri dati così come precisato dal d.lgs. n. 196/03 artt. 7, 8, 9, 10.