MARCA DA BOLLO

                                                                                                                                                                                                              
                                                                                              Regione Autonoma della Sardegna
                                                                                    
                                                                                    Assessorato Igiene, Sanità e Assistenza Sociale
                                                                                    Settore assistenza farmaceutica, integrativa e protesica
                                                                                              Via Roma, 217/223
                                                                                               09123   Cagliari

Il sottoscritto _______________________________, nato a _____________________ il _______________
residente in _________________________  via  ___________________________________,  
codice fiscale______________________________________, titolare della farmacia rurale sita in ________________________________ via _______________________, sede n.______, autorizzata con Decreto Assessoriale/ Determinazione del Servizio n. _________ del _________________,
e gestore del dispensario farmaceutico sito in __________________________________,  locale _____________________

DOMANDA

la concessione dell’indennità di residenza e dell’indennità di gestione per l’anno __________________, ai sensi della Legge regionale n. 12 del 27/4/1984.

Si allega:
1.	certificato rilasciato dall’azienda USL n. ____________________, attestante il regolare funzionamento e il puntuale rispetto dell’orario e dei turni di apertura al pubblico;
2.	fotocopia del tesserino di codice fiscale o partita Iva.

Si richiede che il pagamento dell’indennità di gestione avvenga tramite ( barrare la casella corrispondente ):
o	c/c bancario n.________________________________ CAB____________ ABI__________ sede di pagamento___________________________
o	assegno circolare non trasferibile intestato a ______________________________________ via_________________________________ città__________________________________

____________________________                                                                      

               DATA

                                                                                                                             ________________________

                                                                                                                                             FIRMA