Richiesta
CONCESSIONE DI DERIVAZIONE DI ACQUE PUBBLICHE

BOLLO	

Alla 	REGIONE AUTONOMA 
	DELLA SARDEGNA 
	Assessorato Lavori Pubblici 
	Servizio del Genio Civile di 

		 
Oggetto:	R.D. 11/12/1933 n°1775 - Domanda di concessione per 
  PICCOLA  GRANDE derivazione di acqua 
SOTTERRANEA (Pozzo)            SUPERFICIALE / SOTTERRANEA (Sorgente)    	

Il/la sottoscritto/a
 persona fisica	 persona giuridica

Cognome/denominazione sociale 	
Nome	 Nato a	 
Prov., Stato estero  il  
C.F. / P.Iva 
Comune di residenza/sede legale  CAP 
indirizzo  Civico 
Rec. Telefonico  
E-mail    PEC 
In qualità di: (titolo) 
Se persona giuridica, rappresentata da
Cognome	
Nome	 Nato a	 
Prov., Stato estero  il  
C.F. 
Comune di residenza  CAP 
indirizzo  Civico 
Rec. Telefonico  
E-mail    PEC 
In qualità di: (carica) 

CHIEDE
la concessione di derivazione d’acqua da  (indicare se pozzo,  sorgente o altro),  (eventuale denominazione) in località  del Comune di  e, più precisamente, nel terreno distinto in catasto al foglio , mappale , coordinate chilometriche del punto di presa riferite al sistema Gauss-Boaga X  Y , di proprietà di .
 La restituzione delle acque è ubicata nel Comune di , località , estremi catastali foglio , mappale , coordinate Gauss-Boaga X   Y  e avverrà sui seguenti corpi idrici:  ,  .
 Non è prevista la restituzione delle acque
Quantitativi idrici complessivi richiesti:
portata massima istantanea (Qmax)	 litri/secondo (l/s)
portata media annua (Qmed)	 litri/secondo (l/s)
volume massimo annuo(Vmax)		 metri cubi (mc) 
di cui:
ad uso  Qmax  l/s, Qmed  l/s, Vmax  mc
ad uso  Qmax  l/s, Qmed  l/s, Vmax  mc
ad uso  Qmax  l/s, Qmed  l/s, Vmax  mc
ad uso  Qmax  l/s, Qmed  l/s, Vmax  mc

(In caso di uso irriguo) - Superficie da irrigare [Ha]  
(In caso di uso idroelettrico)   -   Salto [m] 	
                                                 -  potenza nominale media annua [Kw] 

Elenco allegati all’istanza
Il sottoscritto, in qualità di richiedente, dichiara, sotto la propria personale responsabilità, di aver allegato la seguente documentazione:
	Progetto delle opere in formato digitale*	
	Piano finanziario (solo in caso di grande derivazione)	
	Dichiarazione del tecnico 	
	Studio di compatibilità idraulica e/o geologico/geotecnica e relativo provvedimento di approvazione	
	Verifica e/o valutazione di impatto ambientale	
	Versamento spese di istruttoria	

		

		

* Tutti gli elaborati del progetto, in formato PDF, dovranno essere sottoscritti (con firma in formato PADES) da tecnico abilitato ai sensi della normativa vigente ed iscritto al relativo Ordine Professionale e dovranno essere trasmessi esclusivamente via PEC. Inoltre, gli elaborati grafici (georeferenziati - Gauss-Boaga o WGS84), dovranno essere trasmessi anche in formato dxf o DWF.

DICHIARA
(D.P.R. 28.12.2000 n. 445, art. 46 e 47)
(barrare la casella relativa alla dichiarazione resa)
      
 	(in caso di pozzi) che non esistono prelievi ad uso acquedottistico ad una distanza inferiore a m 200 dal punto di presa previsto nella richiesta;
 	di avere titolo giuridico di disponibilità delle aree, non appartenenti al demanio idrico, interessate dalle opere di prelievo e di quelle da attraversare con la condotta (specificare il titolo) 
	;
 	che le caratteristiche della derivazione richiesta sono quelle precedentemente indicate;
 	di aver preso visione, ai sensi del Regolamento Europeo Privacy UE/2016/679 (GDPR), dell’informativa allegata alla presente istanza e di essere stato informato/a che i dati personali saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per la concessione di derivazione di acqua pubblica;
 	di autorizzare il trattamento dei propri dati personali ai sensi del Regolamento Europeo Privacy UE/2016/679 (GDPR).

Il sottoscritto dichiara che quanto sopra indicato corrisponde al vero, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità in atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del Codice Penale e delle Leggi speciali in materia e comportano la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti, ai sensi dell’art. 75 del DPR 445/2000 (allegare fotocopia documento d’identità).
Data 

Firma del richiedente	

Dichiara di voler ricevere ogni comunicazione relativa alla pratica ai recapiti che seguono e si impegna a trasmettere tempestivamente ogni eventuale variazione:
 
Rec. Telefonico  
E-mail    PEC 

Firma del richiedente	

INFORMATIVA ai sensi dell’articolo 13-14 del Regolamento 2016/679

Gentile interessata/o
Il Titolare del trattamento, in conformità alla normativa in materia di protezione dei dati personali (Regolamento (UE) 2016/679,  D.Lgs. 196/2003 e D.Lgs. 101/2018) intende spiegarti in maniera semplice e chiara 
1.	perché trattiamo i tuoi dati personali;
2.	quali dati personali trattiamo;
3.	chi tratta i tuoi dati personali;
4.	come trattiamo i tuoi dati personali e per quanto tempo li conserviamo; 
5.	come puoi esercitare i tuoi diritti relativamente al trattamento dei dati personali

 Titolare del trattamento è la Regione Autonoma della Sardegna, nella persona del suo Rappresentante Legale, il Presidente della Regione Sardegna pro tempore - presidenza@pec.regione.sardegna.it 
Con deliberazione della Giunta Regionale n. 51/3 del 16.10.2018 il Presidente della Regione ha delegato i compiti e le funzioni del Titolare del trattamento ai Direttori generali competenti per materia. 
Con determinazione n. 17175/942 del 28.05.2018  il Direttore generale dei lavori pubblici ha, a sua volta,  delegato i compiti e le funzioni del Titolare del trattamento ai Direttori di servizio pro-tempore competenti per materia. 
Il Titolare del trattamento è, pertanto, il Direttore pro-tempore del Servizio del Genio Civile competente per territorio.

       PERCHÉ LA REGIONE SARDEGNA TRATTA TUOI DATI  
I tuoi dati personali sono trattati per le seguenti finalità 
-	Derivazione acqua pubblica	

Base giuridica del trattamento
Trattiamo i tuoi dati lecitamente perché
-	perché è necessario per adempiere a un obbligo legale al quale è soggetto il Titolare del trattamento (art. 6, paragrafo 1, lett. c) del Regolamento);	
Le basi giuridiche e normative alla base del trattamento sono le seguenti:
-	R.D. 1775/33	

  QUALI DATI TRATTA LA REGIONE SARDEGNA   
Nell’esercizio delle proprie funzioni e nell’ambito delle finalità indicate il Titolare tratta i seguenti dati:
- Dati personali	

La maggior parte dei dati a te richiesti devono essere forniti obbligatoriamente in quanto necessari per l’erogazione del relativo servizio richiesto e, comunque, per il raggiungimento delle finalità istituzionali assegnate dalla legge.  Il rifiuto di fornire i dati obbligatori comporta per l’Ente l’impossibilità di eseguire le prestazioni e i compiti per i quali tali dati sono necessari.
Il conferimento di eventuali dati espressamente indicati come facoltativi richiede il tuo consenso esplicito, che potrai comunque revocare in qualsiasi momento, opponendoti in tutto o in parte al trattamento. 
CHI TRATTA I TUOI DATI   

I tuoi dati potranno essere resi accessibili per le finalità a te comunicate a:
-	dipendenti e/o collaboratori del Titolare, nella loro qualità di autorizzati del trattamento e/o amministratori di sistema; 
-	pubbliche amministrazioni e soggetti terzi (liberi professionisti, società) cui è stata affidata la fornitura di servizi per conto del Titolare, nella loro qualità di responsabili del trattamento.
-	Controinteressati, uffici dell'amministrazione regionale, avvocati, rappresentanti lega.
 I tuoi dati possono essere comunicati o resi disponibili, senza necessità del tuo consenso, a organi di controllo, forze dell’ordine o magistratura, altre pubbliche amministrazioni nei casi previsti dalla legge per finalità istituzionali e in qualità di autonomi titolari del trattamento. I tuoi dati possono essere trattati da organismi di audit e di controllo dell’Unione Europea, nazionali e regionali nei casi previsti dalla normativa vigente.
Alcuni dati personali sono resi pubblici nei casi previsti dalla legge per finalità di trasparenza o di pubblicità legale.

 COME TRATTIAMO I TUOI DATI E LI CONSERVIAMO  

Il trattamento dei tuoi dati personali è realizzato con modalità Mista, per mezzo delle operazioni di Raccolta, Registrazione, Organizzazione, Conservazione, Adattamento o modifica, Estrazione, Consultazione, Uso, Comunicazione mediante trasmissione, Diffusione, Raffronto o interconnessione. 
Il Titolare non adotta alcun processo decisionale automatizzato. Nell’ipotesi in cui il trattamento preveda un processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione, il Titolare ti informerà in merito alla logica utilizzata e alle conseguenze del trattamento per l’interessato con specifica informativa.
 PER QUANTO TEMPO CONSERVIAMO I TUOI DATI
La Regione tratterà i tuoi dati personali per il tempo necessario per adempiere alle finalità a te comunicate e comunque secondo criteri predeterminati che ti verranno comunicati nell’ambito di specifici trattamenti. Nello specifico, sono stati definiti i seguenti termini di cancellazione: come da massimario di selezione per la conservazione e lo scarto dei documenti.

 TRASFERIMENTO DEI DATI IN ALTRI PAESI
Il Titolare ti informa che i tuoi dati saranno trasmessi nei seguenti Paesi / Organizzazioni: 
Nessuno.
 
COME PUOI ESERCITARE I TUOI DIRITTI RELATIVAMENTE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI  

La Regione Sardegna ti informa che, in qualità di soggetto interessato, se non ricorrono le limitazioni previste dalla legge, hai diritto di conoscere il trattamento dei tuoi dati personali, per questa ragione hai diritto di:
-	ottenere la conferma dell’esistenza o meno di tuoi dati personali, anche se non ancora registrati e che tali dati vengano messi a Tua disposizione in forma intellegibile;
-	ottenere indicazione e, se del caso, copia: 
a)	dell’origine e della categoria dei dati personali; 
b)	della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; 
c)	delle finalità e modalità del trattamento; 
d)	degli estremi identificativi del Titolare e dei Responsabili; 
e)	dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i tuoi dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza, in particolare se destinatari di Paesi terzi o organizzazioni internazionali; 
f)	quando possibile, del periodo di conservazione dei dati oppure dei criteri utilizzati per determinare tale periodo; 
g)	dell’esistenza di un processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione, e in tal caso delle logiche utilizzate, dell’importanza e delle conseguenze previste per Te, in qualità di interessato; g) dell’esistenza di garanzie adeguate in caso di trasferimento dei tuoi dati a un Paese extra-UE o a un’organizzazione internazionale;
-	ottenere, senza ingiustificato ritardo, l’aggiornamento e la rettifica dei dati inesatti ovvero, se interessati, l’integrazione dei dati incompleti;
-	revocare in ogni momento i consensi prestati, con facilità, senza impedimenti, utilizzando, se possibile, gli stessi canali usati per fornirli;
-	ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati illecitamente, non più necessari in relazione agli scopi per i quali sono stati raccolti o successivamente trattati o nel caso in cui abbia revocato il consenso su cui si basa il trattamento e in caso non sussista altro fondamento giuridico, qualora ti sia opposto al trattamento e non sussiste alcun motivo legittimo prevalente per proseguire il trattamento, in caso di adempimento di un obbligo legale;
-	ottenere la limitazione del trattamento nel caso di: 
a)	contestazione dell’esattezza dei dati personali; 
b)	trattamento illecito del Titolare per impedirne la cancellazione; 
c)	esercizio di un Tuo diritto in sede giudiziaria; 
-	verifica dell’eventuale prevalenza dei motivi legittimi del Titolare rispetto ai tuoi diritti;
-	ricevere, senza impedimenti e in un formato strutturato, di uso comune e leggibile, qualora il trattamento sia effettuato con mezzi automatici, i dati personali che Ti riguardano per trasmetterli ad altro Titolare o, se tecnicamente possibile, ottenere la trasmissione diretta ad altro Titolare;
-	opporsi, in tutto o in parte: 
a)	per motivi legittimi, al trattamento dei tuoi dati personali, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; 
b)	al trattamento dei tuoi dati personali, a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale, mediante l’uso di sistemi automatizzati di chiamata senza l’intervento di un operatore, mediante email e/o mediante modalità di marketing tradizionali mediante telefono e/o posta cartacea;
-	proporre reclamo all’Autorità Garante per la Protezione dei dati personali.
Nei casi di cui sopra, ove necessario, la Regione Sardegna, in qualità di Titolare, informerà i soggetti terzi ai quali i tuoi dati personali sono comunicati dell’eventuale esercizio dei diritti da parte Tua, ad eccezione di specifici casi (es. quando tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato).
Puoi esercitare i tuoi diritti inviando al Titolare del trattamento: 
-	una raccomandata A.R. - una PEC - una e-mail
E’ possibile utilizzare lo specifico modello disponibile sul sito istituzionale della Regione Autonoma della Sardegna nella sezione - Documenti e normativa/modello per l’esercizio dei diritti degli interessati o cliccando al seguente link https://www.regione.sardegna.it/j/v/2576?&s=1&v=9&c=94019&n=10&nodesc=1
L’indirizzo al quale trasmettere l’istanza ti sarà indicato nell’informativa di cui prenderai visione al momento in cui i tuoi dati verranno trattati. In assenza di un indirizzo specifico potrai sempre rivolgerti agli indirizzi del Titolare o del RPD indicati in questa informativa. 
Per informazioni in merito ai tuoi diritti in materia di protezione dei dati personali puoi contattare il Responsabile per la protezione dei dati della Regione Autonoma della Sardegna ai seguenti riferimenti: viale Trieste 186 – 09123 Cagliari telefono +39 070 6065735 e-mail rpd@regione.sardegna.it - PEC rpd@pec.regione.sardegna.it