Al Servizio Ispettorato ripartimentale
di_________________________________________
via______________________________,n_________
città______________________________,cap______
per il tramite della Stazione forestale di ______________________

  DICHIARAZIONE  di  taglio e richiesta assegno matricine in  bosco ceduo sottoposto a  vincolo idrogeologico   ( R.D.L. n. 3267/1923- R.D. n. 1126/1926)
Artt.  41- 44  (P.M.P.F.)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________________             
nato/a a _____________________________________________il__________________________________________
residente a ___________________________________Via/Piazza_________________________________n.________
dati facoltativi	Tel._______________________   fax.___________________  e-mail______________________	

In qualità di:                 proprietario	

    estrattore

    usufruttuario o enfiteuta	

Rappresentante di Ente/Società (specificare la ragione sociale ed indirizzo)		

      Possessore ad altro titolo (specificare a che titolo- es. affittuario, disponibilità gratuita ecc.)

      Generalità e residenza esecutore dei lavori: Cognome e nome__________________________                 residente a________________via________________città______________tel.______________	

Dichiara che intende eseguire il taglio del bosco ceduo:

Ceduo semplice di___________       Ceduo matricinato di________________ 
•	Utilizzazione                                                             superficie   ettari…..                                                   
    
•	Tagli colturali (Diradamenti, spollonature)                superficie   ettari……     

•	Taglio sottobosco di macchia mediterranea             superficie   ettari……

•	

e chiede che le vengano assegnate al taglio numero matricine:

•	Utilizzazione     matricine da tagliare  n° …….. contrassegnate  dal   n°……. al  n°……

•	Tagli colturali    matricine da tagliare  n° …….. contrassegnate  dal   n°……. al   n°……

nei seguenti terreni:	
Comune	Località	Foglio	Mappale	    Superficie ha	Tipo di bosco	

						
                                                                Totale superficie ha		                                       	
Chiede che ogni comunicazione sia inviata al seguente indirizzo (da indicare solo se si tratta di indirizzo e/o persona diversa da quelli indicati precedentemente):
Sig. ___________________________________________________________________________________________
Indirizzo________________________________________________________________________________________
Telefono:___________________________fax.___________________e-mail._________________________________

Data_________________                                       
                                                                                                 Il richiedente
                                                                                                  ___________________
Allega: 

Presentata all’ispettorato il ____________
                                                (timbro)