ASSESSORATO:_____________________________________________________________________

DIREZIONE GENERALE:_______________________________________________________________

SERVIZIO:___________________________________________________________________________

Riconoscimento della dipendenza da causa di servizio di infermità contratte dai dipendenti dell’Amministrazione regionale

SCHEDA NOTIZIE

Dipendente _______________________________, nato/a il___________matricola _____________;

QUADRO A: INFORMAZIONI SUL SERVIZIO

1)	Ufficio/unità operativa di assegnazione (settore/stazione/BLON, ecc.):
dal________al______________, presso _______________________________________________; 
dal________al______________, presso _______________________________________________; 
dal________al______________, presso _______________________________________________;

2)	Assenze dal servizio per malattia intervenute nell’ultimo triennio:
anno_________: __________________________________________________________________
anno_________: __________________________________________________________________
anno_________: __________________________________________________________________

3)	Mansioni/funzioni e modalità operative (specificare, in maniera dettagliata, le mansioni e le funzioni svolte in concreto dal dipendente almeno nell’ultimo decennio e, se necessario, anche nei periodi precedenti; per ciascuna tipologia di mansioni/funzioni precisare i periodi di svolgimento e le relative modalità operative, indicando sinteticamente i modi di esecuzione del lavoro ed evidenziando eventuali fattori di rischio, sforzo o disagio fisico. Dichiarare altresì se costituiscano o meno funzioni di pubblica sicurezza o di soccorso pubblico)

a) mansioni e funzioni ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

- dal______________ al______________; 

- modalità operative:________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

- trattasi di funzioni di pubblica sicurezza e/o soccorso pubblico: SI  NO 

b) mansioni e funzioni_____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

- dal______________ al______________; 

- modalità operative:________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

- trattasi di funzioni di pubblica sicurezza e/o soccorso pubblico: SI  NO 

c) mansioni e funzioni ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

- dal______________ al______________; 

- modalità operative _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

           - trattasi di funzioni di pubblica sicurezza e/o soccorso pubblico: SI  NO 

	d) …..

4)	gravosità dei compiti affidati (indicare i periodi e motivare)

a) per carico di lavoro ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

b) per difficoltà intrinseche al tipo di lavoro ______________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
c) per maggior carico causato da carenze dell'Ufficio o sostituzione di colleghi __________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

d) per compiti aggiuntivi particolari connessi ad esigenze straordinarie (precisare quali) __________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________________

5)	frequente protrazione dell'orario di servizio oltre il proprio orario di lavoro (indicare i periodi più significativi, quantificando) ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

6)	incarichi speciali conferiti in virtù del rapporto di impiego ___________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

7)	missioni (riferire sui periodi di maggiore intensità indicando la percorrenza ed il numero medio mensile e precisando se effettuate in località disagiate, il tipo di mezzo usato, se hanno comportato l'assunzione irregolare dei pasti e la necessità di pernottamento in locali inadeguati ecc.) 
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________

8)	altri elementi di rischio e/o disagio fisico non compresi nelle voci 4 - 5 - 6 - 7
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________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
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QUADRO B Condizioni ambientali

Funzionalità dei locali (precisare ampiezza e numero medio degli addetti occupanti gli stessi) ____
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luminosità (ottima, sufficiente, illuminazione artificiale) __________________________________
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fattori irritanti (fumo, esalazioni, polvere ecc., nell'ipotesi specificare l'entità: scarsa, rilevante, notevole) ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________

condizione degli infissi ____________________________________________________________

carenze degli arredi comportanti disagio fisico ________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

umidità dei locali (assente - presente; nell'ipotesi indicare se occasionalmente e precisare l'entità) _
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impianto di condizionamento termico ( precisare la funzionalità) __________________________

carenze varie ____________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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QUADRO C

Osservazioni sulle motivazioni addotte dal dipendente nell’istanza: (omettere qualsiasi giudizio di competenza medica) _____________________________________________________________
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Descrivere episodi specifici che si ritiene possano avere nesso di causalità con l’insorgenza 
della/e patologia/a denunciata/e: ____________________________________________________
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Eventuali ulteriori precisazioni: _______________________________________________________
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data                                                                                    timbro e firma del Direttore del Servizio

____________________________                                  ___________________________________