Title: (MODULO DA COMPILARE - NON RICOPAIARE)
Author: VACCA NATALIA
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Company: REGIONE SARDEGNA

Domanda di anticipazione dell’indennizzo a favore delle vittime di atti violenti di natura ritorsiva o intimidatoria a causa dell’esercizio delle loro funzioni ai sensi della legge regionale n. 21 del 1998.

All'Assessorato degli affari generali, personale e riforma della Regione
Direzione generale degli affari generali e della società dell’informazione
Servizio delle attività amministrative, di controllo e dei supporti direzionali 
via Posada n. 1 - 09122 CAGLIARI

OGGETTO: Domanda di anticipazione dell’importo dell’indennizzo per l’evento dannoso ___________________________ verificatosi in data ________________ 

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato/a a _______________________________________________________________________
il _______________________e residente in __________________________________________
 via ____________________________________________________________n.____________ 
codice fiscale __________________________________, tel. ___________________________
indirizzo PEC o email___________________________________________________________
in qualità di _______________________________ ed in relazione alla istanza  di indennizzo ex art. 2 comma 1, della Legge regionale n. 21 del 1998, del………………………….
CHIEDE
–	di poter beneficiare, ai sensi dell’art. 2 bis, comma 3, della LR 21/98 ed in relazione alla DGR  n. 13/16 del 13.03.2018, dell’anticipazione dell’indennizzo nella misura del 50% dell'ammontare del danno accertato dall'Amministrazione, essendo trascorsi oltre sei mesi dalla presentazione dell'istanza. 
–	che l’anticipazione gli venga accreditata sul conto corrente di cui alle seguenti coordinate bancarie (IBAN) (compilare in maniera chiara tutti i campi): 
 
Codice Paese | Cod. cont. | CIN | ABI | CAB | | | Codice conto corrente
Nome Banca _______________________ Agenzia/Filiale di ______________________________
PRODUCE
•	l’attestazione da parte del seguente ufficio giudiziario (es. Procura della Repubblica o GIP)…………………………………………………..di………………………………….. emessa in data……………………….. con la quale si dichiara che le indagini giudiziarie relative al fatto denunciato non sono ancora concluse.
oppure
•	l’istante dichiara di avvalersi della presunzione in materia di chiusura delle indagini prevista dalla Delibera della Giunta Regione n. 13/16 del 13.03.2018.
Data ____/____/_______ 		Firma del richiedente________________________________

DICHIARAZIONE DI IMPEGNO A RESTITUIRE LE SOMME ANTICIPATE
Il/la sottoscritto/a si impegna a restituire le somme o le maggiori somme ricevute dalla Regione a titolo di anticipazione,  aumentate degli interessi legali decorrenti nel periodo compreso fra la data di erogazione e quella di restituzione oltre imposte, tasse ed oneri di qualsiasi natura supportati dalla Regione in dipendenza del recupero, in tutte le ipotesi previste dalla legge regionale n. 21/98 e/o da suoi atti attuativi o esecutivi che comportano la perdita del diritto all’indennizzo o nei casi in cui l’importo erogato a titolo di anticipazione risulti superiore all’indennizzo liquidabile dalla Regione.
Si impegna altresì a versare le somme richieste in restituzione entro 15 giorni dal ricevimento della richiesta inviata a mezzo PEC o lettera raccomandata con ricevuta di ritorno.
Il pagamento dell’importo richiesto dalla Regione sarà effettuato, pertanto a prima e semplice richiesta scritta, in modo automatico ed incondizionato, senza possibilità per il/la beneficiario/a o per altri soggetti comunque interessati di opporre alla Regione alcuna eccezione.
Il presente impegno ha validità fino all’emanazione del provvedimento di liquidazione dell’indennizzo spettante in relazione all’istanza presentata.
Il/la  sottoscritto/a si rende inoltre consapevole che l’azione di recupero non sarà impedita né dall'eventuale percezione in buona fede delle somme non dovute né dall’eventuale destinazione delle stesse a bisogni primari della vita.

Data……./………../………./           Firma del richiedente_________________________  

L’amministrazione informa l’interessato, ai sensi dell’art. 13 del d.lgs n.196 del 30 giugno 2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, che:   
•	i dati personali raccolti sono trattati in modalità cartacea e telematica e sono utilizzati dall’Amministrazione per l’espletamento della procedura volta all’erogazione dell’indennizzo oggetto della domanda nonché per gli adempimenti amministrativi ad esso conseguenti; 
•	il conferimento dei dati è facoltativo e l’eventuale rifiuto di fornire i dati necessari per l’espletamento della procedura comporta l’interruzione della stessa e la non ammissibilità della domanda al beneficio richiesto;
•	i dati personali raccolti sono trattati dagli incaricati del trattamento nell’ambito della procedura di ammissione al beneficio e sono comunicati ai soggetti preposti al pagamento del contributo;
•	l’interessato ha il diritto di accesso ai dati da esercitare secondo le modalità di cui agli art. 7 e seguenti del d.lgs. n. 193 del 2006;
•	il titolare del trattamento dei dati personali è la Regione Autonoma della Sardegna.

Modalità di presentazione dell’istanza 
La presente domanda può essere: 
a) firmata in presenza del funzionario addetto a riceverla;
b) sottoscritta e trasmessa via posta, fax o via telematica unitamente a copia non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.