Al Servizio Ispettorato ripartimentale
di_________________________________________
via______________________________,n_________
città______________________________,cap______
per il tramite della Stazione forestale di ______________________

                                                                                                                                                                                                                  

BOLLO

RICHIESTA AUTORIZZAZIONE abbattimento e/o sradicamento piante e ceppaie di sugherA.
Art. 6  L.R. 9 febbraio 1994, n. 4

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________________             
nato/a a _____________________________________________il__________________________________________
residente a ___________________________________Via/Piazza_________________________________n.________
dati facoltativi	Tel._______________________   fax.___________________  e-mail______________________	

In qualità di:                 proprietario	

  usufruttuario o enfiteuta

Rappresentante di Ente/Società (specificare la ragione sociale ed indirizzo)		

     Possessore ad altro titolo (specificare a che titolo- es. affittuario, disponibilità gratuita ecc.)	

               Generalità e residenza esecutore del taglio: Cognome e nome_____________________________
residente _______________________via____________________città_________________tel.________________

Chiede
 - l’autorizzazione per l’abbattimento di n. _______ (__________________)piante da sughero
per il seguente motivo:   (specificare il motivo)  _____________________________________________________________
 - l’autorizzazione per lo sradicamento di n. _____ (__________)ceppaie vitali di piante da sughero
per il seguente motivo:   (specificare il motivo)  _____________________________________________________________
a partire dalla data:____________________ nei seguenti terreni:

Comune 	Località 	Foglio 	Mappali 	Superficie ha	Tipo di bosco	

Chiede che ogni comunicazione sia inviata al seguente indirizzo (da indicare solo se si tratta di indirizzo e/o persona diversa da quelli indicati precedentemente):
Sig. ___________________________________________________________________________________________
Indirizzo________________________________________________________________________________________
Telefono:___________________________fax.___________________e-mail._________________________________

Data_________________                                       
                                                                                                 Il richiedente
                                                                                                  ___________________
Allega: 

Presentata all’ispettorato il ____________
                                                (timbro)